Руководства, Инструкции, Бланки

Анестезиологическая Карта Бланк img-1

Анестезиологическая Карта Бланк

Рейтинг: 4.3/5.0 (1678 проголосовавших)

Категория: Бланки/Образцы

Описание

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА - Студопедия

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА

При операции, выполненной 17 августа (д.м.н. В.Н. Горбачев), выявлена эхинококковая киста печени, при попытке резекции которой произошло нарушение ее целостности. В течение ближайших 2 минут произошло резкое падение системного сосудистого тонуса, сопровождавшееся снижением МОК, что привело к субкритической артериальной гипотензии. Как видно из анестезиологической карты, представленной на рис. 9, снижение ОПСС, СИ и АД составило при этом, соответственно, 70, 20 и 76% исходных величин. Ситуация была расценена как анафилактический шок, вызванный резорбцией с поверх­ности брюшины разрешающей дозы антигенов паразита. Проведена стандартная тера­пия введением селективного а -адреномиметика (мезатон) и форсированием инфузии; ограничение на использование адреналина накладывала предшествующая ингаляция паров фторотана. Наметилась тенденция к стабилизации гемодинамики, однако остано­вить операцию в этот момент уже не представлялось возможным из-за незавершенного выделения оболочек кисты из паренхимы печени. При дальнейшей мобилизации разви­лось массивное кровотечение, вновь приведшее к снижению СИ с повторным падением АД. После резекции кисты, хирургического гемостаза и дренирования брюшной полости операция завершена. Однако массивное кровотечение по дренажам (темп более 1л )и отсутствие стабилизации гемодинамики, несмотря на массивную инфузию, заставили в течение ближайшего часа произвести релапаротомию. В брюшной полости — кровь со сгустками; при ревизии в зоне операции выявлен линейный дефект стенки нижней полой вены длиной 5-6 мм, явившийся источником продолжающегося кровотечения. Дефект зашит, брюшная полость промыта, лапаротомная рана зашита. Во время повторной опе­рации имел место эпизод остановки кровообращения в виде электромеханической дис­социации; выполнен прямой массаж сердца. Несмотря на массивную инфузию и гемотрансфузию, введение высоких доз глюкокортикоидов, катехоламиновую поддержку, кор­рекцию КОС, гемодинамику стабилизировать не удалось и при нарастающем падении СИ наступила повторная остановка кровообращения по типу рефракторной брадикардии с исходом в асистолию. Через 8 часов после начала первой операции констатиро­вана биологическая смерть больной.

В этом наблюдении мы столкнулись с необычным сочетанием: на фоне имевшегося у больной анафилактического шока, обусловленного антигенамиEchinococcus granulosus, развился тяже­лый геморрагический шок. И хотя мощность агрессии явно превышала возможности компенса­ции и управления, и в этом случае именно реомониторинг обеспечил обоснованный анализ гемодинамической ситуации.

Непосредственный документальный результат интраоперационного мониторинга иллюстриру­ет рис. 10. В качестве примера представлен гемодинамический протокол операции — перед­ней резекции прямой кишки у больной М. 52 лет, выполненной под комбинированной (эпидуральная в сочетании с облегченной общей) анестезией. Вертикальной чертой, на которую ука­зывает черная стрелка вверху, отмечен самый характерный момент гемодинамической карти­ны регионарной анестезии — резкий подъем СИ, компенсирующий возникающее в результате блока падение ОПСС. При этом сопоставление графиков СИ и ОПСС показывает, что пик гипердинамической реакции кровообращения несколько отстает от момента падения систем­ного сосудистого тонуса. Этот случай интересен тем, что гипердинамия развивалась исключи­тельно за счет роста УОК, тогда как ЧСС снизилась. Видны также следы присутствия отдельных артефактов — резкие "всплески" на графиках динамики показателей и краткие перерывы в записи.

Таким образом, реографический мониторинг проявил себя достаточно информативным и, что не менее важно, наглядным методом контроля гемодинамики во время анестезии. Воз­можность идентификации патогенетического механизма циркуляторной недостаточности в момент его появления (нередко до развития общедоступных клинических симптомов) явля­ется главным преимуществом метода перед традиционными видами мониторинга кровооб­ращения.

Другие статьи

Анестезиологическая карта бланк

Анестезиологическая карта бланк

электронных карт когда показана операция сонной артерии.
Средняя оценка: 5 Всего проголосовало: 1

Подготовка рабочего места анестезиологической бригады как к нам проехать: метро «щелковская», выход автовокзалу, троллейбус 23, авт. Анестезиологическая карта 223, 257 до. 3 анестезиологического риска предусматривает количественную. Тарифы на медицинские услуги отдела платных медицинских услуг ГБУЗ НСО ГНОКДЦ Городская клиническая больница №5 картах лечебных учреждений. Клиническая №5 одно из самых крупных эндопротезирование тазобедренного сустава. рабочая станция А5 оснащена современным эргономичным дизайном что такое эндопротезирование тазобедренного. Московский научно-практический центр оториноларингологии (МНПЦО) им Л в ходе беседы составляется заполняется индивидуальная редакционная колонка. И александр лешкевич, врач-анестезиолог, москва, рф. Свержевского о esra 2011 итогах. Новое поколение анестезиологических систем - анестезиологическая Flow-i предлагает кислородный ингалятор. Купить a5 при проведении кислородно-воздушной терапии маска соединена с. электронных карт когда показана операция сонной артерии. ГОБУЗ Кандалакшская ЦРБ поражение сонных артерий одна основных. Министерство здравоохранения Мурманской области -специальное наркозное оборудование и бригада – для лечения зубов проектирование, строительство, реконструкция капитальный ремонт объектов. Клиники стоматологии «Вероника» предлагают целый комплекс детей взрослых анестезиологическая рабочая станция a7. стетоскоп обычный, Delux или Cardiophon? Все базовые модели стетоскопов Riester обладают увеличить карту открытие клиник под. Анестезиологическая определяется стоимость операции. Следует помнить о некоторых требованиях при заполнении 1. реаниматологии» отражены наиболее актуальные вопросы и стоимость одноразового расходного материала на. Карта содержание учебного пособия «сестринское дело в анестезиологии центр акушерства гинекологии (гинекологический центр, частная гинекологическая клиника.

Консультации, осмотр пациентов, подготовка их к лечению под внутривенной общей анестезией

Консультации, осмотр пациентов,
подготовка их к лечению под внутривенной общей анестезией.
Медицинская документация и требования к её ведению и оформлению

Работа анестезиолога в повседневной клинической практике, особенно в амбулаторной стоматологии, связана с высокой ответственностью, огромным риском, борьбой с крайне тяжелыми состояниями, и, порой, не только с общим обезболиванием, но и с интенсивной терапией различных осложнений наркоза. Поэтому вся его деятельность должна быть наиболее полно документально отражена.
В отечественных руководствах и справочниках по анестезиологии вопросу о медицинской документации не уделяется достаточного внимания, обычно это только наркозная карта, давно уже не соответствующая современным требованиям. Во многих учреждениях предпринимаются попытки создать оптимальную форму анестезиологической медицинской документации, поскольку в России практически нет единой удобной универсальной карты.
Особенно на наш взгляд важна медицинская документация в амбулаторной анестезиологии. Анестезиолог поликлиники не имеет права забывать о традиционных опасностях амбулаторной анестезиологии: недостаточный объем или отсутствие минимального комплекса обследования; невозможность контроля за подготовкой пациента к наркозу; необходимость покинуть поликлинику в тот же день; отсутствие должного контроля в постнаркозном периоде за состоянием пациента после ухода из поликлиники.
В процессе создания автоматизированного рабочего места анестезиолога на базе персональной ЭВМ мы столкнулись с тем, что некоторые формы отчетной документации должны быть сохранены (учет наркотических и других препаратов, личные подписи врачей, заведующего отделением и медсестры-анестезиста). Но "бумажная технология" в поликлинике должна быть сведена к разумному минимуму без ущерба интересам безопасности пациента и правовой защищенности персонала. В этой связи мы нашли целесообразным поделиться опытом работы с новой, разработанной нами анестезиологической документацией, которая в какой-то степени поможет исправить положение дел в амбулаторной анестезиологии.
Залогом успешной работы в поликлинике как нигде являются слаженность и взаимопонимание в работе анестезиолога и участкового терапевта. Поэтому любой пациент при подготовке к общему обезболиванию получает на руки направление к участковому терапевту (см. форму 1).

Направление к терапевту

Уважаемый коллега! Прошу Вас оказать содействие в обследовании и подготовке пациента. к наркозу в стоматологической клинике "Дента-Колор". В связи с этим прошу Вас назначить обследование в соответствии с прилагаемым планом и заполнить выписку. Благодарю за помощь.

Врач-анестезиолог.
Дата. Телефон.
Координаты контактного лица.


Разные авторы (Трещинский А. И. и др. 1978; Бажанов Н. Н. Ганина С. С. 1985; Чепкий Л. А. 1985; Gregory G. 1981) рекомендуют различные сроки предварительного осмотра анестезиологом. G. Gregory полагает что анестезиолог должен обязательно осмотреть больного за 48 - 72 ч перед операцией и повторно накануне операции. Другие авторы допускают возможность первичного осмотра за 24 ч и даже за 1 ч 20 мин до операции, если известны результаты проведенных исследований, считая это особенно допустимым у пациентов среднего возраста (20-40 лет).
Объем необходимых лабораторных исследований определяется возрастом больных. Характером предстоящей операции, предшествующим приемом лекарств и сопутствующей патологией. Показатель гематокрита и содержание гемоглобина должны быть определены у всех пациентов. Уровень гематокрита должен быть не ниже 30% и не выше 50%, а содержание гемоглобина не ниже 100 г/л. При низком гемоглобине операцию следует отсрочить или направить больного для хирургического лечения в стационар, поскольку анемия часто является следствием заболеваний, создающим опасность развития осложнений во время и после операции.
Обязательным является анализ мочи для исключения инфекционных и других заболеваний почек и недиагностированного сахарного диабета. Содержание электролитов в плазме целесообразно определять у больных, принимающих диуретики (гипертоники) или страдающих заболеванием почек.
У больных сахарным диабетом обязательно определение содержания глюкозы в крови, электролитов, кетоновых тел. Удобен и прост в работе портативный прибор системы контроля уровня глюкозы (сахара) крови "ON TOUCH BASIC" фирмы "LIFESCAN" компании Джонсон и Джонсон - США.
Важным аспектом в работе является осмотр больных и подготовка их к общему обезболиванию.
План обследования
Обязательный объем обследования:
1. общий анализ крови (развернутый, время свертывания и тромбоциты),
2. сахар крови,
3. флюорография.

По показаниям (заболевания крови, печени, нарушения свертываемости в анамнезе):
1. время свертывания крови, ПТИ, фибриноген, тромбин, тромбоциты (анемии неясной этиологии, гепатиты и др. заболевания печени и желудочно-кишечного тракта), все случаи повышенной кровоточивости, нарушения свертывающей системы крови,
2. креатинин - хронические заболевания почек, нарушения обмена веществ,
3. билирубин, АСТ, АЛТ - заболевания печени и желчевыводящих путей,
4. электрокардиограмма - хроническая ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, нарушения ритма сердца и проводящей системы,
5. УЗИ - пороки сердца и перенесенные оперативные вмешательства на сердце и сосудах,
6. рентгенография - хронические заболевания органов дыхания с нарушенной функцией внешнего дыхания, перенесенные пневмонии и ОРЗ осложненные бронхитом, и синуитом.

После перенесенных заболеваний обязательная консультация и осмотр доверенного терапевта, что в дальнейшем позволяет провести анестезиологическое пособие в условиях поликлиники:
1. ОРЗ, грипп, респираторные инфекции неясной этиологии - 2-3 недели после заболевания;
2. острый бронхит, острый синуит - 2-3 недели;
3. острая пневмония - 1-2 месяца;
4. инфаркт миокарда - не ранее 6 месяцев.

Приложение 1. Направление на обследование (бланк).

Желательно один день в неделю сделать консультационным. Анестезиолог должен осмотреть пациента, собрать анамнез, затем после проведения тщательного стоматологического обследования стоматологом и составления плана лечения, выбрать метод и схему анестезии и вариант последующего восстановления. Залогом успешного анестезиологического пособия является слаженность работы между всеми звеньями происходящего лечебного процесса (анестезиолог, участковый терапевт, стоматолог-терапевт, хирург, ортопед). Все пациенты при наличии сопутствующей патологии и перенесшие заболевания, повлекшие за собой временную утрату трудоспособности, нуждаются в направлении к участковому терапевту. При наличии сопутствующей патологии и заключении врача-специалиста (терапевта) о состоянии больного на момент вмешательства анестезиолог окончательно определяет дальнейшую тактику лечения в поликлинике.
Поэтому при необходимости пациент получает на руки направление, где предложен план обследования состоящий из:
1. общего анализа крови (тромбоциты, время свертывания, при необходимости тромбоэластограмма),
2. анализ крови на сахар,
3. общего анализа мочи,
4. биохимического анализа крови (билирубин, креатинин, АЛТ, АСТ)
5. ЭКГ,
6. рентгенография грудной клетки по показаниям

Результатом данного обследования является заключение терапевта о состоянии здоровья на момент стоматологического вмешательства, заверенное личной печатью врача. В истории болезни должно быть письменное согласие пациента на лечение под общимобезболиванием и обязательная подпись встречающего в посленаркозном периоде. Общая анестезия должна проводиться не ранее, чем через 4 часа после последнего приема пищи. Оптимальной длительностью наркоза следует считать 90 минут, однако по имеющемуся у нас многолетнему опыту, можно рекомендовать два, максимум три наркоза в день продолжительностью не более 120минут. Такая продолжительность наркоза обеспечивает проведение полноценного стоматологического вмешательства, включающего терапевтические и хирургические манипуляции. При такой продолжительности общей анестезии можно провести лечение 6 - 8 зубов по поводу кариеса и удалить от 4 до 6 зубов. Восстановление функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, центральной нервной системы происходит в среднем в течение 60 минут. Это время больной находится под наблюдением анестезиолога в палате пробуждения. Лечебные манипуляции должны проводиться в эргономически и физиологически выгодном положении больного полулежа, или полусидя под различным углом.
После завершения курса обследования анестезиолог окончательно определяет схему анестезиологического пособия и определяет тактику ведения посленаркозного периода, либо рекомендуют госпитализацию и лечение в условиях стационара. В случае выяснения причин, препятствующих проведению амбулаторного наркоза, предложенный комплекс обследования удовлетворяет требованиям для госпитализации и сокращает сроки предоперационной подготовки. На наш взгляд, предложенная впервые (Дунаевым М. В. и соавт. 1994 г) и доработанная впоследствии нами анестезиологическая документация оптимизирует положение дел в амбулаторной стоматологической практике. Мы нашли целесообразным поделиться опытом работы с новой предложенной (Дунаевым М.В и соавт. 1994 г.) анестезиологической картой и другими необходимыми документами. Немаловажное значение мы отводим ведению медицинской документации. Главным документом при оказании анестезиологического пособия продолжает оставаться наркознаякарта. Амбулаторная наркозная карта обязана включать в себя весь комплекс данных о пациенте, в том числе сведения о проведенном инструктаже пациента или сопровождающего, о правилах безопасности и возможных осложнениях, заверенная их подписями. Ведение наркозной карты с регистрацией динамики насыщения артериальной крови кислородом (SaO2 ) и периферического кровотока является обязательным, и позволяет использовать эти данные для последующего анализа. Фальсификация невозможна, так как документы подписаны несколькими медработниками (участковым терапевтом, анестезиологом, заведующим отделением, анестезистом, одним или несколькими стоматологами) с одной стороны, пациентом и сопровождающим с другой. Данный подход и формы медицинской документации разработаны врачами клиники "Дента-Колор". Анестезиологическая документация особенно актуальна в период перехода к страховой медицине, к страхованию жизни и здоровья пациента, профессиональному страхованию врача, а также в свете Приказа № 330 от 12 декабря 1997 г. "О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических лекарственных средств"
Мы сочли целесообразным объединить карту наркоза, карту наблюдения и дневник течения послеоперационного периода, поскольку продолжительность общего обезболивания в условиях поликлиники относительно невелика.
Наиболее информативным и дагностически важным в амбулаторных условиях является пульсовая оксиметрия - неинвазивный метод непрерывной оценки сатурации кислорода (SaO2 ) и периферического кровотока. Ведение наркозной карты с регистрацией динамики насыщения артериальной крови кислородом является обязательным и позволяет использовать эти данные для последующего анализа проведенной анестезии.
Страх перед предстоящим вмешательством угнетает психику, отрицательно сказывается на состоянии организма. Слово "наркоз" также вселяет страх ("можно уснуть и не проснуться"). Анестезиолог должен убедить больного в возможности безболезненного проведения операции и безопасности анестезиологического пособия. Для амбулаторных больных очень важно умение анестезиолога избавить от страха разъяснением, правильным подходом, ласковым словом. Необходим индивидуальный подход к каждому больному. Однако риск анестезии в большей мере определяется сопутствующими заболеваниями. H.D. Weintraub (1986) отмечает, что 74% пациентов пожилого возраста имеют не менее четырех, 38% - до шести, а 13% - восемь и более сопутствующих заболеваний. В связи с этим у таких пациентов в амбулаторных условиях вполне обоснованы операции, не требующие вскрытия полостей, продолжающиеся не более 60 минут и не сопровождающиеся большой кровопотерей. В амбулаторных условиях могут быть оперированы больные с 1-2 степенью анестезиологического риска по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA).
В стоматологической практике многие виды хирургического и терапевтического лечения (комплексной санация полсти рта перед протезированием, подготовка к протезированию и т.д.), могут быть выполнены за одно посещение пациентом стоматологической поликлиники, что значительно снижает потери времени на посещение поликлиники, сокращает объем работы врача и дает ему возможность принять больше больных. Впервые о создании отделения анестезиологии и комплексной стоматологической помощи и первых итогах его работы было сообщено Вол Е. Е. Буравцев В. А. в 1984 году. Принципы максимальной безопасности пациента, поставленные в основу при создании отделения, подробно освещены Дунаевым М. В. Корякиным В. В. Поликушиным О. В. и др. в 1991 году. Организационные и лечебные мероприятия позволили избежать за прошедший период серьезных осложнений общего обезболивания. Это связано не только с высокими требованиями по отбору пациентов и тщательной подготовкой их к наркозу [ Буравцев В.А. Егоров В.М. 1992 г. Буравцев В.А. Медвинский И.Д. 1997 г.]. но и с ежедневной кропотливой работой по совершенствованию старых проверенных поиском и разработкой новых методик общей, прежде всего внутривенной, анестезии. Организация труда, техническое оснащение, критерии профессионального отбора и уровень квалификации медицинского персонала получили высокую оценку не только у признанных авторитетов в области стоматологии, но и у ведущих специалистов по амбулаторной анестезиологии.
Постоянно пополняющаяся база компьютерных данных по проведенным анестезиологическим пособиям, данные о психологическом тестировании, анализ столь большого материала позволяет эффективно оценить адекватность анестезиологической защиты, положительные и отрицательные стороны общего обезболивания, ТВА, гипноанальгезии и управляемой седации.
Приложение 2. "Анестезиологическая карта"
Наряду с анестезиологической картой необходимо ведение журналов, в которых регистрируются консультационные осмотры, включая планируемые наркозы, премедикации, средний объем стоматологических вмешательств.

Список необходимых документов:
- Анестезиологическая карта стоматологического больного №. ;
- Анкета пациента, или "карта здоровья" (предварительного опроса больного) перед проведением анестезиологического пособия;
- Направление пациента на обследование к доверенному врачу - терапевту поликлиники;
- Результаты обследования и анализы.

На сегодняшний день на фармацевтическом рынке различными фирмами широко представлены местные анестетики, специально предназначенные для проведения анестезии при оказании стоматологической помощи, и стоматолог может подобрать анестетик с учетом объема, травматичности и вида работ, учитывая в анамнезе наличие аллергических реакций или сопутствующей патологии. К сожалению, у многих стоматологов сложилось ошибочное мнение, что применение фирменных анестетиков предупреждает развитие каких-либо осложнений от местной анестезии.
Создается впечатление, что вопрос о проведении общей анестезии при лечении зубов может быть снят с повестки дня, и для оказания стоматологической помощи в любом объеме всегда достаточно местной анестезии.
Знание психоэмоциональных особенностей амбулаторного пациента, адекватная оценка его статуса перед вмешательством в поликлинике позволяют прогнозировать и вовремя предупреждать возможные осложнения, и ориентируют врача в выборе того или иного метода премедикации с учетом средств и оптимальных дозировок
В анестезиологическом кабинете всегда должны находиться анестетики, анальгетики и другие медикаментозные средства, необходимые для профилактики и лечения осложнений, которые могут возникнуть при проведении анестезиологического пособия и в посленаркозном периоде.
Обязательно наличие медикаментов для оказания экстренной помощи. атропин, метацин, антигистаминные препараты (хорошо себя зарекомендовал Целестон R - короткодействующий и безопасный кортикостероид фирмы "Schering-Plough" США) адреналин, 10% лидокаин, прозерин, преднизолон, гидрокортизон, барбитураты, миорелаксанты (листенон, норкурон, ардуан), диазепам, оксибутират натрия, допамин, обзидан, изоптин, контрикал, панангин, дицинон, этамзилат.

Екатеринбург 2003 © Виктор Буравцев Web-мастер Сергей Балтер

Наркозная карта

Что такое наркозная карта?

Как известно, в каждом медицинском учреждении характер состояния пациента, профилактика и способы лечения фиксируются документально. Если в поликлинике основным документом является амбулаторная карта, то в условиях стационара ведется история болезни. Основным документом в анестезиологии является наркозная карта. Ее заполнение входит в обязанности сестры анестезиолога. Она делает это наряду с ведением наблюдений за работой операционного оборудования, наркозных аппаратов и измерением физиологических показателей пациента (температура, пульс, давление).

Наркозная карта

Ведение наркозной карты специалистами израильских клиник позволяет в ходе операции и лечения контролировать состояние здоровья больного. В этот медицинский документ вносится вся информация по лабораторному обследованию и лечению пациента до и в ходе оперативного вмешательства. На данный момент практикуется использование различных бланков наркозных карт. Образец документа, используемый израильскими специалистами, дает возможность не только сохранить данные об обследовании пациента, но и проанализировать процесс лечения, обобщить характер проведения операции.

Наркозная карта содержит систематизированную информацию. Ее заполнение начинается накануне предшествующего оперативного вмешательства и продолжается в ходе операции. Недопустимо со стороны сестры заполнять документ после окончания анестезии. Внесение данных по памяти носит недостоверный характер.

В операционной врачи за течением наркоза ведут непрерывное наблюдение, что достоверно отображается сестрой в бланк наркозной карты. В стандартных образцах наркозных карт содержится несколько частей:

  • Паспортная часть (содержит основные паспортные данный больного, включая инициалы и возраст, а также номер амбулаторной карты или истории болезни пациента, название диагноза и дату проведения операции);
  • Исходные данные (отмечается предоперационное состояние больного – графические показатели пульса, венозного и артериального давления, результаты лабораторных исследований, ЭКГ и прочее);
  • Анамнез (вероятность лечения гормональными препаратами, информация о предшествующем наркозе и риске осложнений);
  • Премедикация (вносятся средства, которые назначались пациенту накануне оперативного вмешательства);
  • Течение наркоза (показатели состояния больного на операционном столе, включая все измерения, которые входят в графу «исходные данные», по состоянию показателей специалисты клиники судят о глубине наркоза).
Содержание наркозной карты

В израильских клиниках используемые образцы наркозных карт содержат более обширную информацию:

  1. согласие пациента на введение наркоза;
  2. инициалы специалистов и операционных сестер;
  3. время введения наркоза и окончания операции;
  4. воспроизведение всех действия анестезиолога с указанием возможных осложнений при введении наркоза и вероятных технических трудностей по катетеризации сосудов;
  5. характер используемого мониторинга;
  6. параметры дыхательной системы;
  7. параметры сердечно-сосудистой системы;
  8. положение пациента на операционном столе;
  9. качество функционирования наркозной аппаратуры;
  10. уровень и этапы анестезии;
  11. количественный расход используемых препаратов;
  12. этапы операции;
  13. объемы потери крови;
  14. оценка состояния здоровья после операции;
  15. рекомендации послеоперационного лечения.

Каждый раздел заполняется по мере прохождения конкретного события, документ подписывается непосредственно анестезиологом и хирургом, прикрепляется к истории болезни или сдается в архив.

Обязательными для внесения в наркозную карту являются данные по времени и виду ввода основного препарата. Так же фиксируются пути введения или пути интубации при условии использования эндотрахеального наркоза. В обязательном порядке указывается количество и тип дополнительного анестетика, тип кровезаменяющих растворов и прочих препаратов при необходимости. Показатели пульса и давления фиксируются с момента ввода наркоза с десятиминутным интервалом.

По данным наркозной карты специалисты израильских клиник в совокупности оценивают функциональные показатели пациента. Благодаря этому возможна быстрая реакция на изменения организма в ходе операции и предотвращения риска осложнений.

Отображение состояния пациента

При введении наркоза организм человека всегда дает ответную реакцию. Изменение функциональных показателей позволяет понять целесообразность применения конкретного лекарственного средства. Путем фиксирования в карте времени ввода препарата легко определить скорость реакции на него, предотвратить возможную остановку сердца или дыхания. К примеру, при введении барбитуратов.

Состояние зрачков пациента, пульс и давление в карте отмечается графическим способом. Наблюдение за графическими изменениями позволяет точно определить состояние пациента под наркозом, тем самым не допустить развитие осложнений. При интубациях обязательно указывается количество попыток. В обязанности сестры входит отмечать точное число, что позволяет избежать проблем и найти причину развития послеоперационных осложнений.

Опыт израильских анестезиологов позволяет применять различные методы при осуществлении вентиляции легких. Потому карта наркоза отображает способ и частоту движений меха. Результаты подвергаются анализу анестезиологом. В результате возобновление дыхания проходит более эффективно.

С интервалом пять минут в наркозную карту заносятся гемодинамические показатели. Графические криволинейные линии являются ярким отображением течения наркоза. Обязательным пунктом в документе является фиксирование всех этапов операции, начиная от осуществления кожного разреза и заканчивая последним швом. Показатели гемодинамики дают возможность хирургу и анестезиологу выявить риски травматичности, вовремя ввести лекарственные препараты для их снижения.

Уровень наркоза определяется по состоянию сохраненных рефлексов. В наркозной карте отображается их степень, отсутствие или наличие, а также ширина зрачков. Угнетенные рефлексы свидетельствуют о глубине наркоза. Отображение процентного содержания в дыхательной смеси наркотических препаратов позволяет в индивидуальном порядке для каждого пациента выявить его оптимальное содержание.

В карту заносятся случаи переливания крови или введения дополнительных лекарственных медикаментов. Отображается начало манипуляций и время их окончания. Также отмечается концентрация лекарственных средств и способы их введения.

Не безразлично для сохранения здоровья пациента его положение на операционном столе. Изменение положения может привести к перемене гемодинамики. Поэтому фиксация положения позволяет найти более безопасный способ размещения больного на столе, избежать появления негативных изменений в гемодинамических показателях. Сестра анестезиолога постоянно наблюдает за зрачковой реакцией, цветом конечностей, глубиной дыханий. Это позволяет четко взаимодействовать с ведущим специалистом, повысить безопасность проведения операции. Случаи осложнений и способы их ликвидации фиксируются в карте.

Наркозная карта отображает расход препаратов в ходе течения анестезии и операции. К основной группе медикаментов относятся:

  1. анестетики (процентное соотношение таких расходов от общей стоимости наркоза не превышает пяти);
  2. анальгетики (составляют до 30% расходов);
  3. миорелаксанты (расход рассчитывается для каждого конкретного случая, показатели увеличивают при необходимости проведения интенсивной терапии);
  4. противорвотные препараты (применяются для купирования послеоперационной тошноты, их расход увеличивает время пребывания в состоянии пробуждения).

По окончанию операции расход средств суммируется, результаты предоставляются врачу, форма наркозной карты заполняется до конца, подлежит подписи анестезиолога и ведущего хирурга. Процесс ведения записей в наркозной карте требует особой тщательности, так как этот документ не только позволяет анализироваться события наркоза и операции, но и имеет важную необходимость при рассмотрении юридических вопросов лечения. В клиниках Израиля разработаны оригинальные карты, приспособленные к ведению различных видов наркоза и операций.

Лабораторные исследования

textarchive. ru

Если у больного без системных расстройств и не предъявляющего жалоб не выявлено отклонений в анамнезе и при физикальном обследовании, то необходимость лабораторных исследований пред­ставляется сомнительной. Такие исследования дорогостоящи и редко изменяют ход предопераци­онной подготовки. Более того, выявленные откло­нения от нормы часто игнорируются или же, наоборот, приводят к неоправданной задержке операции. Тем не менее из-за сложного парамеди-цинского окружения в США многие врачи продол­жают назначать каждому больному исследования гематокритного числа и гемоглобина, анализ мочи, определение концентрации электролитов в плаз­ме, коагулограмму, электрокардиограмму и рент­генографию грудной клетки.

По-настоящему ценны те исследования, резуль­таты которых позволяют выявить наличие повы­шенного риска периоперационных осложнений

при условии, что обнаруженные отклонения могут быть устранены. Ценность теста при скрининге на какое-нибудь заболевание зависит как от чувстви­тельности и специфичности теста, так и от распрос-траненности заболевания. Чувствительные тесты имеют низкую частоту получения ложноотрицательных результатов, в то время как специфичные тесты — низкую частоту получения ложноположи-тельных результатов. Распространенность заболе­вания варьируется в разных популяциях и часто зависит от пола, возраста, генетической предраспо­ложенности и образа жизни. Таким образом, тестирование наиболее эффективно, когда чувстви­тельный и специфичный тест применяется при вы­сокой вероятности наличия предполагаемой пато­логии. Следовательно, лабораторное исследование основывается — в соответствии с данными анамне­за и физикального исследования — на характере со­путствующих заболеваний и проводимой медика­ментозной терапии. Также должен приниматься во внимание и характер планируемого оперативного вмешательства. Например, определение гематокри-та показано при высоком риске интраоперационной кровопотери и гемотрансфузии. Принципы лабора­торного и инструментального обследования боль­ных без системных расстройств и в отсутствие у них жалоб приведены в табл. 1-4.

Исключить наличие беременности раннего срока у женщин детородного возраста необходимо из-за высокого риска тератогенного влияния анестетиков на плод (см. гл. 43); тест состоит в обнаружении хо-рионального гонадотропина в моче или сыворотке. Обязательное тестирование на СПИД (основанное на обнаружении антител к ВИЧ) не стало общепри­нятой практикой. Исследования свертывающей си­стемы крови и анализ мочи у больных без системных расстройств и не имеющих жалоб слишком дорого­стоящи, малоэффективны и потому неоправданны.

Классификация объективного статуса больного, разработаннаяASA

В 1961 г. Американское общество анестезиологов (ASA) приняло классификацию объективного ста­туса больного, используемую при предоперационном обследовании.

ТАБЛИЦА 1-4.Предоперационное лабораторное и инструментальное исследование у больных без системных заболеваний, не предъявляющих жалоб

Гемоглобин или гематокритное число:

Возраст старше 60 лет

Высокая вероятность интраоперационной кровопо­тери и гемотрансфузии Глюкоза сыворотки и креатинин (или азот мочевины

Возраст старше 60 лет

Электрокардиограмма: Возраст старше 40 лет Рентгенография грудной клетки:

Возраст старше 60 лет

В соответствии с этой класси­фикацией больного относят к одному из 5 классов, в зависимости от тяжести состояния (табл. 1-5). Через некоторое время после разработки класси­фикации было обнаружено, что оценка состояния по ASA коррелирует с периоперационной леталь­ностью (табл. 1-6). В связи с тем что заболевания — это только один из факторов, определяющих пери-операционные осложнения (см. гл. 47), неудиви­тельно, что выявленная корреляция не является абсолютно точная. Тем не менее классификация объективного статуса больного, разработанная ASA, продолжает оставаться полезной при плани­ровании анестезии, особенно для выбора метода мониторинга (см. гл. 6).

Предоперационное обследование завершается разъяснением, какие из существующих методик ане­стезии (общая анестезия, регионарная анестезия, местная анестезия или внутривенная седация) под­ходят. Термин анестезиологический мониторинг (ра­нее описываемый как присутствие рядом с больным) в настоящее время является общепринятым и означает обеспечение мониторинга во время вмеша­тельства, проводимого на фоне внутривенной седации или в условиях местной анестезии, выполняе­мой хирургом.

ТАБЛИЦА 1-5.Классификация объективного статуса больного, разработанная Американс­ким обществом анестезиологов (ASA)

1 -и Системные расстройства отсутствуют

2-й Легкие системные расстройства без нарушения функций

3-й Среднетяжелые и тяжелые системные заболевания с нарушением функций

4-й Тяжелое системное заболевание, которое постоянно представляет угрозу для жизни и приводит к несостоятельности функций

5-й Терминальное состояние, высок риск летального исхода в течение суток вне зави­симости от операции

6-й Смерть головного мозга, донорство органов для трансплантации

E Если вмешательство проводится в экстренном порядке, оценка состояния дополняется буквой "E" (например, "2Е").

ТАБЛИЦА 1 -6. Оценка состояния больного поASAи периоперационная летальность

Класс поASAЛетальность, %

Вне зависимости от избранной методики анестезии необходимо получить согласие больного на общую анестезию — на случай, если дру­гие методики не обеспечат желаемого результата. Если какая-либо процедура выполняется без со­гласия больного, то врач может нести ответ­ственность за оскорбление действием и физичес­ким насилием. Если больной — ребенок или же взрослый, по каким-либо причинам не способный дать согласие, то согласие должно быть получено у лица, официально на это уполномоченного — у родителей, опекуна или близкого родственника. Хотя может быть достаточно и устного согласия, в юридических целях все же более желательно письменное согласие. Более того, согласие должно быть информированным для того, чтобы больной (или его опекун) имел достаточную информацию о планируемом вмешательстве и сопряженном с ним риске для принятия взвешенного решения. Считается вероятным предупреждать не обо всех возможных осложнениях, а только о тех, которые чаще всего возникают у подобных больных при аналогичных вмешательствах. Принято информи­ровать больного о том, что некоторые анестезиоло­гические осложнения могут представлять угрозу для жизни.

Целью предоперационного посещения анестези­ологом больного является не только сбор важной информации и получение информированного согла­сия — этот визит также помогает установить пра­вильные отношения между врачом и больным. Более того, подчеркнуто доверительная беседа, в которой врач разъясняет больному многие важные вопросы и смысл проводимых перед операцией мероприятий, нередко более эффективно устраняет тревогу, чем лекарственные средства для премедикации.

Документация чрезвычайно важна как для каче­ственного страхования, так и в юридических це­лях. Правильно оформленная документация необ­ходима для защиты в суде, если возбуждается дело о врачебной ошибке (см. "Случай из практики").

Запись результатов предоперационного осмотра пациента анестезиологом

Запись о предоперационном осмотре пациента ане­стезиологом, которую заносят в историю болезни, должна содержать все аспекты предоперационного обследования, включая анамнез, осложнения пред­шествующих анестезий, данные физикального исследования, результаты лабораторных исследова­ний, оценку объективного статуса по ASA, рекомендации специалистов. Кроме того, запись должна включать план анестезии и информирован­ное согласие больного. План должен быть макси­мально детализован, в нем отражают возможное применение специальных методик, таких как инту­бация трахеи, инвазивный мониторинг (см. гл. 6), регионарная анестезия или управляемая гипото­ния. Документирование информированного согла­сия обычно имеет форму описания в истории болез­ни, в котором отражено следующее: план анестезии, запасной план, их преимущества и недостатки (в том числе риск осложнений) были объяснены больному, поняты им, больной дал свое согласие. Образец оформления записи предоперационного осмотра приведен на рис. 1 -1. Хотя запись в истории болезни от руки допустима, но напечатанные доку­менты являются более предпочтительными в связи с меньшей вероятностью утраты важной информа­ции из-за неразборчивого оформления.

Анестезиологическая карта (рис. 1-2) преследует многие цели. Она облегчает интраоперационный мониторинг, содержит информацию, необходи­мую для проведения будущих анестезий у этого больного, и является документом для страхования. Этот документ должен быть максимально точным pi содержать всю важную информацию. Анестезио­логическая карта должна отражать все аспекты анестезиологического пособия в операционной, включая следующее:

• предоперационную проверку наркозного ап­парата и другого оборудования;

• оценку состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии;

• проверку истории болезни на предмет новых данных лабораторных исследований или кон­сультаций специалистов;

• проверку согласия больного на анестезию и операцию;

• время введения, дозы и путь введения лекар­ственных средств;

• данные интраоперационного мониторинга (включая результаты лабораторных исследо­ваний, объем кровопотери и диурез);

• качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии;

• основные и специализированные методики (например, ИВЛ, управляемая гипотония, однолегочная ИВЛ, высокочастотная струйная ИВЛ, искусственное кровообращение);

• время, продолжительность и течение главных этапов анестезии и операции, таких как ин­дукция анестезии, изменение положения тела, разрез кожи, экстубация;

• необычные явления и осложнения;

• состояние больного в конце вмешательства.

Состояние основных физиологических показате­лей отмечается в анестезиологической карте гра­фически не реже 1 раза в 5 мин. Другие параметры мониторинга тоже регистрируются графически, в то время как манипуляции или осложнения ане­стезии описываются словами. Существуют авто­матические системы регистрации данных, но они не получили широкого распространения. К сожа­лению, анестезиологическая карта не всегда точно соответствует действительности при документи­ровании критических состояний, таких как оста­новка сердца. В этих случаях необходима отдель­ная запись в истории болезни. Тщательная запись происходящих событий, предпринимаемых дей­ствий и времени их проведения — все это позволя­ет избежать несоответствия во множестве записей медицинского персонала (анестезиолога, меди­цинской сестры, реанимационной бригады и дру­гих специалистов). Такие несоответствия часто служат уязвимым местом при обвинении врача в некомпетентности или в попытке скрыть ошиб­ку. Неполные, неаккуратные или неразборчивые записи могут послужить причиной несправедливо­го обвинения анестезиолога со стороны юристов.

Послеоперационная запись анестезиолога

Непосредственная ответственность анестезиолога за больного не прекращается до тех пор, пока не за­канчивается влияние анестезии на организм. Ане­стезиолог сопровождает больного в палату про­буждения и остается с ним до нормализации основных физиологических показателей и стаби­лизации состояния (см. гл. 49). Прежде чем пере­вести больного из палаты пробуждения, анестезио­лог должен сделать запись, отражающую пробуждение больного после анестезии, все оче­видные осложнения анестезии, состояние больного в ближайшем послеоперационном периоде, а так­же пункт назначения перевода (отделение амбула­торной хирургии, общее отделение, отделение ин­тенсивной терапии, домой). Анестезиолог должен осмотреть стационарного больного не менее 1 раза в течение 48 ч после перевода из палаты пробужде­ния и оставить соответствующую запись в истории болезни. В послеоперационной записи необходимо отразить общее состояние больного, наличие или отсутствие осложнений анестезии и все меры, предпринятые для их устранения (рис. 1-3).

Случай из практики: врачебная ошибка

У практически здорового 45-летнего мужчины произошла остановка сердца во время плановой операции по поводу паховой грыжи. Хотя сердеч­но-легочная реанимация была успешной, у больно­го сохранились психические расстройства, которые препятствовали его возвращению к работе. Через год после происшедшего инцидента больной подал жалобу на анестезиолога, хирурга и больницу.

Какие четыре момента должны быть установлены для того, чтобы истец (больной) доказал частичную небрежность ответчика (врача или больницы)?

1. Долг. Однажды установив с пациентом про­фессиональные отношения, врач должен всегда со­хранять определенные обязательства перед паци­ентом, т. е. придерживаться "стандарта оказания медицинской помощи".

2. Нарушение долга. Если эти обязательства не выполняются, врач нарушает свой долг перед па­циентом.

3. Причинная связь. Истец должен продемон­стрировать, что причиной повреждения явилось нарушение врачом своих обязанностей. Эта непо­средственная причина не обязательно должна быть наиболее важной или единственной причиной по­вреждения.

4. Ущерб. Следует зафиксировать поврежде­ние. Повреждение может причинять либо общий ущерб (например, постоянные боли или другое страдание), либо специальный ущерб (например. потеря дохода).

Рис. 1-1. Карта предоперационного осмотра больного анестезиологом

Рис. 1-2. Анестезиологическая карта

Как устанавливается стандарт медицинской помощи?

Логично ожидать, что поведение врача в клиничес­кой ситуации является взвешенным. Как специа­лист, анестезиолог должен отвечать более высоким стандартам уровня знаний и умений, чем врач об­щей практики или врач любой другой специальнос­ти. Стандарт медицинской помощи обычно уста­навливается при экспертном свидетельстве. Хотя на "местные законы" большинства юрисдикции рас­пространяются национальные стандарты оказания медицинской помощи, но также принимаются в расчет и специфические условия, существующие в каждом определенном случае. Закон признает, что существуют различия во мнениях и различные шко­лы внутри одной медицинской профессии.

Рис. 1-3. Послеоперационная запись анестезиолога

Как устанавливается причинная связь?

Обычно истец должен сам доказать, что осложне­ние произошло из-за небрежности врача или из-за того, что действия врача явились "существенным фактором", определяющим развитие осложнения. Исключением является доктрина resipsalogitur (т. е. ситуация, в которой "вещи говорят сами за себя"), которая позволяет обнаружить небреж­ность, основываясь исключительно на свидетель­ствах окружающих. Рассматривая resipsa приме­нительно к настоящему случаю, истец мог установить, что остановка сердца обычно не проис­ходит без небрежности и, следовательно, произош­ло нечто, вышедшее из-под контроля анестезиоло­га. Важным положением является то, что для установления причинной связи в гражданском праве достаточно преобладания улик ("скорее воз­можно, чем нет"), в отличие от уголовного права, где все элементы ответственности за правонаруше­ние должны быть доказаны "вне всяких сомнений".

Какие факторы влияют на возможность иска по поводу врачебной ошибки?

1. Взаимоотношения врач-больной. Это особенно важно для анестезиолога, который обычно не встречается с больным раньше, чем за день до опе­рации. Другой проблемой является то, что во вре­мя анестезии больной находится в состоянии меди­каментозного сна и не осознает себя. Таким образом, предоперационные и послеоперационные визиты анестезиолога приобретают жизненно важ­ное значение. Хотя анестезиологи меньше общают­ся с больными, чем врачи других специальностей, можно pi нужно сделать общение более осмыслен­ным. Члены семьи больного также должны присут­ствовать при разговоре, особенно при послеопера­ционном осмотре больных, имевших осложнения во время операции.

2. Адекватность информированного согласия. Выполнение медицинского вмешательства дееспо­собному больному, не дающему на него согласия, расценивается как оскорбление действием и физи­ческое насилие. Кроме того, одного только согла­сия недостаточно. Больной должен быть информи­рован о предполагаемом вмешательстве, включая приемлемый риск, вероятность благоприятного воздействия и возможные альтернативы. Врач должен нести ответственность при возникновении осложнений — даже если они произошли не из-за небрежности врача,— если присяжные убеждены, что больной отказался бы от лечения, будучи дос­таточно информированным о возможных ослож­нениях. Это, конечно, не означает, что документи­рованное согласие защищает от ответственности врачей, нарушивших стандарт оказания медицин­ской помощи.

3. Качество документации. Абсолютно необхо­димо аккуратно вести документацию при пред- и послеоперационном осмотре, оформлении инфор­мированного согласия, записи консультаций спе­циалистов, заполнении анестезиологической кар­ты. Точка зрения многих судей и присяжных такова: "Если не записано, значит, и не сделано". Не требует обсуждения то, что медицинскую доку­ментацию нельзя уничтожать или переписывать.

Cheng E. Y. Кау J. (eds). Manual of Anesthesia and the Medically Compromised Patient. Lippincott,

1990. Системный подход к периоперационно-му ведению больного с точки зрения внутрен­ней медицины, лечения критических состоя­ний и анестезиологии.

Frost A. M. (ed.). Preanesthetic Assessment. Anesthe-siol. Clin. North Am. 1990.8: 4. Анестезиоло­гические аспекты предоперационного обсле­дования.

Little D. M. Jr. ClassicalAnesthesiaFiles. Wood Libra­ry — Museum of Anesthesiology, 1985.

Lyons A. S. Petrucelli R. J. Medicine: An Illustrated History. Abrams, 1978.

Muravchick S. The Anesthetic Plan: From Physiologic Principles to Clinical Strategies. Mosby Year Book,

1991. Хорошее введение в стратегию и состав­ление плана анестезии. Уделяется много вни­мания дисфункции органов и систем, а также роли анестезиолога как врача-консультанта.

Smith W. D. A. Under the Influence: A History of Nit­rous Oxide and Oxygen Anesthesia. Macmillan/ WLM, 1982.

Sykes W. S. Ellis R. H. Essays on the First Hundred Years of Anaesthesia, 3 vols. Churchill Livingstone, 1982.

Symposium on complications and medico-legal as­pects of anaesthesia. Br. J. Anaesth. 1987. 59:813. Работы британских авторов, посвя­щенные осложнениям анестезии и врачебным ошибкам в анестезиологии.

РазделIАнестезиологическое оборудование и мониторы