Инфекционный контроль

Инфекционный контроль — это система организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний и стационаре, которая базируется на
результатах эпидемиологиичеекой диагностики.

Целью инфекционного контроля является снижение заболеваемости, легальности и экономического ущерба от внутрибольничных инфекций (ВБИ ).
Для достижения этой цели разработаны конкретные комплексы мероприятий для ЛПУ разной специализации. Система инфекционного контроля включает восемь аспектов.

1. Структура управлении и распределение обязанностей по инфекционному контролю.

Каждое ЛПУ должно иметь комитет инфекционного контроля, полномочия которого распространяются на все его подразделения и службы. В состав комитета входят председатель (заместитель главного врача по лечебной работе), врач-эпидемиолог и/или помощник эпидемиолога, главная медицинская сестра и врачи-специалисты (хирург, терапевт, инфекционист и т.д.). Состав комитета может быть расширен за счет привлечения других специалистов, исходя из профиля ЛПУ. Комитет инфекционного контроля решает вопросы распределения обязанностей и обеспечения мероприятий по инфекционному контролю, согласовывает проводимые мероприятия с администрацией ЛПУ и координирует их.

2. Система учета и регистрации ВБИ.

Принципиальное положение этого направления — наличие в стационаре системы активного
выявления госпитальных инфекций. Перечень ВБИ, подлежащих регистрации и учету, определен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 ноября 1997 г. № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах», письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 марта 2003 г. № 2510/2921-03-24 «О профилактике внутрибольничных инфекций в Российской Федерации» и письмом Министерства здравоохранения СССР от 2 сентября 1987 г. № 28-6/34 «Методические указания по эпидемиологическому надзору за внутрибольничными инфекциями».

3. Микробиологическое обеспечение инфекционного контроля.

Необходимые микробиологические исследования своевременно и полно выполняют на базе клинико-диагностической лаборатории учреждения или на договорных условиях с внешней лабораторией.
Объем и качество микробиологических анализов должны соответствовать микроэкологическим условиям данного ЛПУ. По результатам исследований специалисты анализируют и оценивают
чувствительность выделенных штаммов микроорганизмов к антибиотикам, дезинфектантам. антисептикам и физическим факторам воздействия. Создание базы данных штаммов, полученных в микробиологической лаборатории, обеспечивает проведение полноценного эпидемиологического анализа.

4. Эпидемиологический анализ ВБИ.

Эпидемиологический анализ проводится в соответствии с четко сформулированными целями
и задачами, исходя из потребностей и особенностей данного ЛПУ. Он невозможен без информационного обеспечения. Для этого используют стандартные и специально разработанные учетные формы, а также компьютерные базы данных. Обработка полученной информации проводится общепринятыми методами эпидемиологического анализа:
• ретроспективным — на его основе формулируются гипотезы о ведущих факторах, причинах и условиях возникновения ВБИ в данном ЛПУ;
• оперативным — диагностика фазового состояния эпидемического процесса ВБИ, слежение за формированием госпитальных штаммов и прогноз эпидемической ситуации.
Результаты эпидемиологического анализа своевременно и регулярно сообщают администрации и комитету инфекционного контроля ЛПУ.

5. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в системе инфекционного контроля.

Реализация данного направления предполагает разработку инструкций, указаний, алгоритмов эпидемически безопасных диагностических и лечебных процедур, а также проведение эффективных процедур стерилизации, дезинфекции и обработки рук персонала. В ЛПУ должна быть разработана и применена адекватная технология использования антибиогиков, антисептиков и других средств лечения и профилактики ВБИ с учетом микробиологических данных о резистентности циркулирующих штаммов.

6. Обучение персонала.

Приоритетным направлением данного аспекта является разработка дифференцированных программ для обучения специалистов разного профиля по проблемам инфекционного
контроля с учетом специфических особенностей ЛПУ. Следует обязательно проводить обучение персонала в области инфекционного контроля при приеме на работу и в дальнейшем регулярно
продолжать его.

7. Охрана здоровья персонала.

Основу этого направления составляют:
• выявление и оценка профессиональных факторов риска в данном ЛПУ;
• подготовка и анализ соответствующей информации;
• разработка и внедрение программ профилактики профессиональной заболеваемости.

8. Охрана здоровья пациентов.

Направление заключается в выполнении медицинской сестрой требований санитарно-противо-
эпидемического режима:
• соблюдения чистоты самого пациента, белья, посуды, предметов личной гигиены, предметов ухода, помещения;
• предотвращения распространения инфекции.
Ухаживая за больным, медицинская сестра должна помнить, что при несоблюдении санитарно-противоэпидемического режима можно заразиться от него инфекционным заболеванием или
заразить другого больного.

Организация работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций

Клинически выраженные заболевания микробного происхождения, которые поражают пациентов в результате поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, а так же заболевания сотрудников вследствие работы в данной организации подлежат учету и регистрации как внутрибольничные инфекции. Это регламентировано СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

В медицинских организациях хирургического профиля структура внутрибольничных инфекций на 75% представлена хирургической раневой инфекцией, возникающей в послеоперационном периоде или результате реанимационных мероприятий. Руководитель как частной, так и государственной медицинской организации несет ответственность за профилактику внутрибольничных инфекций, вызываемых патогенными возбудителями, то есть возбудителями обычных инфекционных заболеваний в результате их заноса в стационар, и хирургических гнойно-септических инфекций вызываемых условно патогенными бактериями, которые и составляют основную массу, а именно три четверти всех ВБИ.

Внутрибольничные послеоперационные осложнения.

В СанПиН 2.1.3.2630-10 впервые даны четкие критерии определения послеоперационных ГСИ по временному показателю, и по степени тяжести клинических проявлений. Внутрибольничные послеоперационные осложнения – это заболевания, возникшие в течение 30 дней после операции. По степени клинической тяжести процесса выделяются три категории. 1) Поверхностная инфекция разреза: -гнойное отделяемое и/или выделение микроорганизмов; -боль, припухлость, краснота, местное повышение температуры (минимум два признака);

2) Глубокая инфекция, при которой в процесс вовлекаются глубокие мягкие ткани (фасциальный или мышечный слой): -гнойное отделяемое из глубины разреза и/или выделение микроорганизмов; -лихорадка выше 37.5°Cповторная операция (абсцесс или иные причины, требующие ревизии послеоперационной раны);

3) Инфекция полости или органа, при которой в процесс вовлекается любая часть организма помимо области разреза и имеется один из перечисленных признаков:-гнойное отделяемое из дренажа; -выделение микроорганизмов из органа или полости; -лихорадочное состояние; -выявление инфекции полости или органа (перитонит, остеомиелит, медиастинит и т.д.) при повторной операции.

Основные возбудители ГСИ – условно патогенные микроорганизмы, причем для каждого хирургического отделения характерна своя собственная микрофлора. Внутрибольничные штаммы микроорганизмов, циркулирующие в хирургических и реанимационных отделениях, обладают повышенной устойчивостью к неблагоприятным факторам внутрибольничной среды.

Назовем источники формирования микробного пейзажа в отделении:

микрофлора, привносимая пациентами, чаще всего с гнойно-септическими инфекциями, пролеченными в отделении;

микрофлора, носителями которой являются сотрудники отделения;

Успешная профилактика ГСИ зависит от слаженной и скоординированной работы всех подразделений стационара (лечебно-диагностического, лабораторного, инженерного). Как организовать такую работу и кому ее можно поручить? В санитарных правилах вы найдете ответы на эти вопросы.

Организация противоэпидемических и профилактических мероприятий по профилактике ВБИ. Организацию противоэпидемических и профилактических мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций осуществляет врач-эпидемиолог (заместитель руководителя медицинской организации по эпидемиологической работе) и/или помощник врача-эпидемиолога (в зависимости от мощности и вида учреждения). Если таких специалистов нет, организация противоэпидемических и профилактических мероприятий возлагается на одного из заместителей руководителя лечебной организации. Для обеспечения этой работы в штате медицинской организации должны быть предусмотрены специалисты соответствующего санитарно-гигиенического и эпидемиологического профиля. Успех работы госпитального эпидемиолога по организации профилактики ВБИ зависит от его квалификации, административного ресурса, которым он должен обладать, и от поддержки руководителя – без нее успех в данном случае невозможен.

Для контроля внутрибольничных инфекций в лечебной организации создают комиссию, по профилактике ВБИ, полномочия которой распространяются на все подразделения и службы. В своей деятельности комиссия руководствуется положением, разработанным и утвержденным для каждой конкретной медицинской организации.

Состав комиссии по профилактике ВБИ. В состав комиссии по профилактике ВБИ входят председатель – заместитель руководителя лечебной организации по эпидемиологической работе (при его отсутствии – один из заместителей руководителя лечебной организации по лечебной работе), эпидемиолог и/или помощник эпидемиолога, главная медицинская сестра, которая представляет среднее звено медицинского персонала, хирург (заведующий одним из хирургических отделений или заведующий операционным блоком), анестезиолог-реаниматолог (заведующий реанимационным отделением), бактериолог (заведующий лабораторией), заведующий аптекой, инфекционист, патологоанатом, другие специалисты (на усмотрение председателя комиссии. Заседания комиссии проводятся не реже одного раза в квартал.

Основные задачи комиссии по профилактике ВБИ.

-Анализ эпидемиологической ситуации в организации.

-Информирование персонала о наличии случаев ГСИ, факторах, способствующих их возникновении. (нарушения противоэпидемического режима), микробном пейзаже отделений, антибиотикоустойчивости выделенных штаммов.

-Принятие решений по результатам эпидемиологического анализа.

-Обеспечение взаимодействия всех служб стационара (отделений).

-Взаимодействие с органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Проблемы возникновения и распространения хирургической раневой инфекции осложняются современными особенностями микроорганизмов, которые с конца прошлого века эволюционировали. В настоящее время неуклонно растет удельный вес метицилин/ванкомицин резистентного стафилококка. В 2010 году стали известны грамотрицательные бактерии, содержащие ген ферментаметаллобеталактамазы, который разрушает все беталактамные антибиотики – пенициллины, цефалоспорины карбопенемы и монобактамы, а также некоторые другие. Этот ген получил название NDM-1.

На этом неблагоприятном эпидемическом фоне отмечается устойчивая тенденция к снижению динамики охвата микробиологическими обследованиями пациентов с ГСИ с 83% в 2000 году до 53% в 2010-м. чтобы исправить данную ситуацию, в СанПиН 2.1.3.2630-10 сделан упор на клинический микробиологический мониторинг, без которого успехи в современной хирургии невозможны.

Для своевременного и адекватного лечения в послеоперационном периоде у пациентов берут материал на бактериологический посев во время операций по поводу гнойных процессов (брать материал следует непосредственно из патологического очага до начала санации раны и антибактериальной терапии), а также при повторных вмешательствах по поводу послеоперационных осложнений любого генеза (ревизия операционных ран или полостей).

Цель микробиологического мониторинга – предотвратить селекцию и распространение антибиотикоустойчивых штаммов.

Назовем показания к взятию материала на микробиологические исследования:

Повторная ревизия операционной раны;

Подозрение на послеоперационное осложнение любого генеза:

-кровотечение (так как возможен лизис сосудов в результате гнойного поражения);

-порез кишечника в послеоперационном периоде;

-вмешательство по поводу гнойных процессов.

Комиссия по профилактике ВБИ призвана неустанно следить за динамикой эпидемического процесса возникновения ГСИ. Для этого микробиологическая служба представляют лечащему врачу и эпидемиологу информацию, подлежащую дальнейшему анализу:

Число клинических образцов, направленных на исследование из каждого отделения;

Число выделенных и идентифицированных до видов микроорганизмов (отдельно по каждому отделению);

Число выделенных микробных ассоциаций;

Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам и другим антимикробным средствам (отдельно по каждому отделению).

Для проведения целенаправленных лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий особое внимание необходимо обращать на микроорганизмы, имеющие множественную лекарственную устойчивость.

Многочисленные исследования, проведенные в разных странах мира, свидетельствуют о том, что даже при идеальном соблюдении принципов асептики полностью избежать контаминации хирургических ран во время операции не удается. Для стандартизации риска возникновения послеоперационной раневой инфекции в зависимости от степени микробной обсемененности операционной раны выделено 4 типа операций. Определение этих типов дано в СанПиН 2.1.3.2630-10.

К чистым относят операции, при которых нет контакта с просветом полого органа, обладающего собственной микрофлорой, и не нарушается асептика.

Условно чистые операции предусматривают вскрытие полого органа обладающего собственной микрофлорой, чаще всего желудочно-кишечного тракта или просвета дыхательных путей.

Под загрязненными подразумевают операции, при которых неминуема значительная обсемененность операционных ран.

Грязные операции – это группа оперативных вмешательств по поводу гнойных процессов.

Числовые значения рисков развития ГСИ обозначены в зависимости от типа оперативных вмешательств, а именно:

Риск при чистых операциях – 1 – 5%;

Риск при условно чистых вмешательствах - 3 – 11%;

Риск при загрязненных операциях – 10 – 17%;

Риск при грязных вмешательствах – более 25-27%.

Алгоритм работы комиссии по профилактике ВБИ. Самое большое эпидемиологическое значение имеет рост числа осложнений после чистых и условно чистых операций, что может свидетельствовать о нарушениях противоэпидемического режима, приведших к этим осложнениям. Комиссия по профилактике ВБИ обсуждает данные вопросы и устанавливает их причины, после чего незамедлительно принимаются меры.

Ежемесячные сведения о ведущей микрофлоре в каждом отделении при конкретной патологии ориентируют врачей на проведения адекватной антибиотикопрофилактики и рациональной терапии у пациентов до получения антибиотикограммы. Информация микробиологического мониторинга может использоваться при планировании закупок наиболее эффективных антибактериальных препаратов для стационара и его отделений.

Своевременная микробиологическая диагностика помогает избежать тяжелых ГСИ и летальных исходов от них. Для успешной профилактики ГСИ и выполнения требований СанПиН 2.1.3.2630-10 сотрудники микробиологической службы стационара должны обучить персонал методике взятия материала в соответствии с МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории» и с госпитальным эпидемиологом и клиническим фармакологом информировать хирургов о результатах микробиологического мониторинга пациентов и окружающей среды, циркуляции госпитальных штаммов, а также атибиотикоустойчивости наиболее часто встречающейся микрофлоры.

Клинический фармаколог не реже одного раза в квартал проводит анализ результатов микробиологического мониторинга и рекомендует своевременную смену лекарственных средств, используемых для атибиотикотерапии. На рюду с этим он доводит данную информацию до сведению оперирующих хирургов.

Госпитальный эпидемиолог в оперативном режиме по компьютеру отслеживает истории болезней пациентов, длительно находящихся на лечении, в послеоперационном периоде, чтобы выявить признаки, не исключающие ГСИ, и своевременно проконтролировать назначение микробиологического исследования. Также с заведующими хирургического отделения он проводит проспективное наблюдение с целью определения истинного уровня заболеваемости ГСИ по хирургическим отделениям (по видам плановых операций) и дальнейшего проведения мероприятий по его снижению.

Кроме того, госпитальный эпидемиолог контролирует забор материала на микробиологическое исследование от пациентов во время ревизии операционной раны, а также при условно чистых, загрязненных и грязных ранах. Не реже одного раза в квартал он проводит заседания комиссии по профилактике ВБИ с ведением протокола.

Работа комиссии по профилактике ВБИ детализирована в СанПиН 2.1.3.2630-10. Важна неформальная ее работа в связи с актуальностью внутрибольничных инфекций, широтой их распространения и развитием новой, не редко тяжелой патологии, угрожающей жизни пациентов.

Микробная загрязненность воздуха имеет большое значение, так как через воздух могут передаваться многие инфекционные заболевания. Микроорганизмы находятся в воздухе в виде бактериального аэрозоля (дисперсионная среда –воздух, дисперсная фаза –капельки жидкости или твердые частицы, содержащие микроорганизмы). Различают 3 фазы микробного аэрозоля: крупноядерную жидкую фазу с диаметром капель более 0.1 мм, мелкоядерную жидкую фазу с диаметром капель менее 0.1 мм и фазу бактериальной пыли. Способность микробов сохраняться в той или иной фазе аэрозоля определяется устойчивостью их к высушиванию. Например, в крупноядерной фазе выживают даже малостойкие микроорганизмы (вирусы гриппа, кори и др.)в мелкоядерной фазе – палочки дифтерии, стрептококки, менингококки и др. в фазе бактериальной пыли – микобактерии туберкулеза, споры бактерий, грибы.

Оценку чистоты воздуха помещений производят на основании определения общего количества микроорганизмов, содержащихся в 1 м кубическом воздуха, и наличия санитарно-показательных микроорганизмов (гемолитических стрептококков и стафилококков) – обычных обитателей дыхательных путей человека. Особенно важен контроль за микробным загрязнением воздуха в хирургических и педиатрических отделениях больниц, в родильных домах, где возникновение госпитальных инфекций наиболее опасно. Здесь главное внимание должно уделяться определению патогенных стафилококков и других патогенных бактерий – возбудителей послеоперационных и послеродовых инфекций и заболеваний новорожденных. В качестве показательных микроорганизмов для оценки воздушной среды используют определение патогенных (коагулазоположительных) гемолитических стафилококков.

При систематическом контроле обнаружение небольшого количества патогенных стафилококков в отделениях, где отсутствует госпитальная инфекция, является закономерным и не может рассматриваться как выходящее за рамки допустимого. Показателем санитарного неблагополучия является большое, особенно нарастающее, обсеменение лечебных учреждений этими микроорганизмами. При оценке результатов необходимо установить, какое место среди обнаруживаемых патогенных стафилококков занимают виды, устойчивые к антибиотикам, и не преобладает ли среди высеваемых культур какой-либо один или немногие фаготипы. нарастание количества патогенных стафилококков при одновременном сужении круга и повышении удельного веса полирезистентных к антибиотикам форм следует рассматривать как грозный предвестник возможного появления госпитальных инфекций.

Плановые исследования воздуха на общую бактериальную обсемененность и наличие золотистых стафилококков проводятся 1 раз в месяц в помещениях лечебно-профилактических учреждений, таких, как операционные, асептические, реанимационные палаты хирургических отделений, родильные залы и детские палаты акушерских стационаров; по показаниям на наличие грамотрицательных микроорганизмов – в асептических отделениях.

По эпидпоказаниям спектр определяемых в воздухе микроорганизмов может быть расширен.

В таблице представлены допустимые уровни бактериальной обсемененности воздуха. В зависимости от принципа улавливания микроорганизмов выделяют следующие методы бактериологического исследования воздуха: 1) Седиментационный; 2) фильтрационный; 3) основанный на принципе ударного действия воздушной струи.

Наиболее простым является седиментационный метод. который позволяет уловить самопроизвольно оседающую фракцию микробного аэрозоля. Посев производят на открытые на больший или меньший срок горизонтально поставленные чашки Петри с плотной питательной средой. После инкубации подсчитывают количество выросших колоний. Этот метод рекомендуется использовать в настоящее время только для получения сравнительных данных о чистоте воздуха помещений в различное время суток, для оценки эффективности санитарно-гигиенических мероприятий (вентиляция, влажная уборка) и т.д.

Фильтрационный метод посева воздуха заключается в просасывании определенного объема воздуха через жидкую питательную среду. Для посева микроорганизмов используют бактериоуловитель Речменского и прибор ПОВ-1, действие которых основано на сорбции микробов в жидкой питательной среде, распыляющейся в струе исследуемого воздуха.

Одним из наиболее совершенных приборов, в котором используется принцип ударного действия воздушной среды, является прибор Кротова, представляющий собой цилиндрический корпус, в основании которого установлен электромотор с центробежным вентилятором, а в верхней части размещен вращающийся диск. На этот диск устанавливается чашка Петри с питательной средой. Корпус прибора герметически закрывается крышкой с радиально расположенной клиновидной щелью. При работе прибора аспирируемый вентилятором воздух поступает через клиновидную щель и струя его ударяется об агар, в результате чего к нему прилипают частицы микробного аэрозоля. Вращение диска с чашкой Петри и клиновидная форма щели гарантируют равномерное распределение микробов по поверхности агара. Для пересчета величины бактериального загрязнения на 1 м 3 воздуха регистрируют скорость просасывания воздуха. Зная время отбора пробы, определяют общее количество аспирированного воздуха.

аналог прибора Кротова, «Тайфун Р-40»

клиновидная щель; 2) вращающийся диск; 3) реометр.

Задание № 1. Провести бактериологический посев воздуха с помощью прибора Кротова.

Методика бактериологического исследования воздуха с помощью прибора Кротова.

Подключить прибор к сети.

Установить на диск открытую чашку Петри с плотной питательной средой. При определении общей бактериальной обсемененности для посева используют 2% мясо-пептонный агар, при определении стафилакокков – желточный агар Чистовича, стрептококков – сахарно-кровяной агар с генциановым синим (среда Гаро)

Закрыть прибор с чашкой и включить электромотор.

С помощью регулятора установить нужную скорость всасывания воздуха (около 25 л в 1 мин).

Прососав необходимое количество воздуха (для определения общего количества колоний при среднем загрязнении воздуха пропускают около 50 л; при отборе проб для выделения стрептококков и стафилококков на элективных питательных средах объем аспирированного воздуха увеличивается дл 250л и более), прибор отключают. Чашку Петри инкубируют в термостате при 37 о С в течении 48 ч.

Количество выросших колоний пересчитывают на 1 м 3 .

Уровень бактериальной загрязненности воздуха – общее микробное число (ОМЧ) рассчитывается по формуле: С * 1000

где С – число выросших колоний, V – объём воздуха, взятого для исследования в литрах.

Задание № 2. Решить ситуационные задачи, дать заключение о бактериальной загрязненности воздуха и способах предупреждения внутрибольничной инфекции.

Организационные основы профилактики ВБИ

Ответственность за организацию и проведение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий возлагается на главного врача ЛПУ, который несет не только юридическую ответственность за санитарный порядок в учреждении, но и за конечный результат этой работы - эпидемическое благополучие. От умения правильно организовать контроль за санитарно- гигиеническим и противоэпидемическим режимом зависит заболеваемость ВБИ.

Для координации работы в каждом стационаре должна быть создана постоянно действующая комиссии по профилактике ВБИ. под председательством заместителя главного врача по медицинской части. В состав комиссии должны входить не только медицинские работники, но и немедицинский персонал. Основными функциями этой комиссия являются: контроль за регистрацией и учетом всех случаев ВБИ; проведение мероприятий по их профилактике; контроль за соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. Указанная комиссия должна работать в контакте со специалистами ЦГЭ и 03. Эпидемиолог, курирующий стационар, осуществляет методическую помощь и контроль санитарно-эпидемического режима, вопросы технической эксплуатации, организации быта и питания больных и т.д. Проводит эпидемиологическое обследование стационара с профилактической и противоэпидемической целью. Сейчас есть специальные программы для компьютера в которых можно вносить и сохранять все результаты исследований, на основании которых можно делать выводы и выявлять какие-то закономерности.

Большое значение в улучшении эффективности работы по профилактике ВБИ имеет моральное и материальное стимулирование. По результатам проверок комиссией по профилактике ВБИ должны своевременно приниматься дисциплинарные меры воздействия, при возможности - материальное или моральное поощрение.

В каждом ЛПУ должны быть разработаны четкие, адаптированные к местным условиям правила внутреннего распорядка для больных, посетителей и персонала.

Мероприятия по предотвращению заноса и распространения инфекционных заболеваний в стационаре ведутся всеми подразделениями. Еще на догоспитальном этапе должны быть уточнены сведения: о наличии или отсутствии контактов с инфекционными больными; о перенесенных в прошлом заболеваниях, особенно склонных к хронизации или носительству (туберкулез, венерические, тифо-паратифозные и др.); о пребывании больного за пределами постоянного места жительства, о наличии профессиональных контактов с больными животными по месту работы форма №003у-07.

В стационаре первым противоэпидемическим барьером служит приемное отделение. На каждого поступающего в стационар, в приемном отделении заводят медицинскую карту стационарного больного (историю болезни ф. № 003у-07), которая является основным документом лечебного учреждения, а также статистическую карту выбывшего из стационара (ф. № 066у-07). Кроме того, сведения о больных заносят в журнал приема больных и алфавитный журнал.

Процедура приема больных должна сопровождаться выполнением всех предупредительных мер, исключающих занос инфекции в отделение. Прием больного должен быть индивидуальным, с тщательным сбором эпидемиологического анамнеза. Пациент должен осматриваться не только с целью уточнения диагноза, но и для выявления наличия признаков инфекционного заболевания. При установлении инфекционного заболевания или подозрении на него необходима немедленная изоляция больного и перевод в инфекционное отделение. Обязательной является сигнализация в ЦГЭ и 03 (телефонограмма, экстренное извещение ф. № 058у). Если необходима срочная медицинская помощь по жизненным показаниям, больной остается в стационаре, но в этом случае предусматривается строгое выполнение всего комплекса противоэпидемических мероприятий (помещение больного в изолятор, проведение текущей и заключительной дезинфекции).

В приемном покое производится осмотр на педикулез, чесотку, санитарная обработка больных. При выявлении педикулеза, больной, помещение и предметы, с которыми он контактировал, подвергаются дезинсекции. В ЦГЭ и 03 оформляется экстренное извещение, делается отметка в истории болезни.

При госпитализации детей, необходимо отражать сведения о перенесенных или инфекционных заболеваниях. оставляющих стойкий и длительный иммунитет (корь, ветряная оспа и др.), о сделанных ребенку профилактических прививках и о возможных контактах с инфекционными больными по месту жительства или в детском учреждении.

Необходимо отметить, что в современных условиях, даже при идеальной работе приемного покоя, нельзя исключить занос инфекции в больницу. поскольку возможна госпитализация больных стертыми формами инфекции, носителей, больных в стадии инкубации (непрямая, занесенная инфекция).

Приходится учитывать также возможность скрытия больными субъективных и даже объективных (например, диарея) признаков заболевания. В связи с этим, лечебные отделения должны быть готовы к организации мероприятий по локализации очага и предотвращению распространения заболевания в стационаре.

С целью выявления больных тифо-паратифозной группы. малярией необходимо строго контролировать длительно лихорадящих больных (более 5 дней) и должна осуществляться передача сведений о лихорадящих больных при смене дежурства. Выявленные длительно лихорадящие больные с неясным диагнозом подлежат консультации инфекционистом и, по показаниям исследованию крови на малярию, ВИЧ-инфекцию, гемокультуру.

Больные с дисфункцией кишечника обследуются бактериологически. Для этого в отделении должны иметься пробирки с консервантом и тампонами (хранятся в холодильнике отделения).

Среди госпитализированных больных проводится выявление инвазированных гельминтами. Для лечения больных гельминтозами все стационары должны иметь достаточное количество различных антигельминтных препаратов.

С целью выявления больных вирусными гепатитами проводится лабораторное обследование пациентов. относящихся по данным эпиданамнеза к группе риска. Это лица, имеющие в анамнезе перенесенный гепатит, реконвалесценты, соприкасающиеся с больными гепатитом, лица, которым переливалась кровь или ее компоненты, подвергавшиеся парентеральным вмешательствам, а также больные, находившиеся в других стационарах (особенно туберкулезных, психиатрических, хирургических) за 8 месяцев до последней госпитализации. Все лица, относящиеся к этим группам, консультируются инфекционистом. Больные, у которых выявлены клинические и биохимические признаки гепатита, подлежат изоляции или переводу в инфекционное отделение.

На постах, в диагностических и процедурных кабинетах, перевязочных должен вестись учет лиц группы риска. Истории болезни, направления в лабораторию и другая медицинская документация выявленных больных с положительными результатами исследования крови в ИФА на HBsAg и анти-HCV подлежит маркировке, а выявленные носители направляются на дообследование в консультативно-диспансерные кабинеты при инфекционных стационарах.

Перечень инфекционных заболеваний. по поводу которых необходимо проведение активного выявления и обследования больных в стационарах, может быть расширен. Это определяется эпидемической ситуацией и регламентируется распоряжениями территориального ЦГиЭ.

С целью профилактики заноса инфекции в стационары персоналом проводятся: осмотр и лабораторное обследование вновь поступивших на работу, периодический осмотр и лабораторный контроль постоянно работающих, смена персоналом одежды, обуви,инструктажпо проведению основных противоэпидемических мероприятий, периодическая сдача норм санитарного минимума, закрепление персонала за отделениями.

Медицинский осмотр работников службы питания осуществляется с обязательным лабораторным обследованием на носительство возбудителей энтеропатогенной микрофлоры, гельминтов. Результаты клинических и бактериологических исследований должны фиксироваться в медицинской книжке сотрудника.

В пищеблоках больниц должен строго соблюдаться комплекс требований по их устройству. содержанию, приготовлению пищи. Проводится контроль за продуктами, поступающими с передачами для больных. Для предотвращения заноса инфекции в стационары посетителями, доступ их должен контролироваться.

Возникновению и распространению инфекционных заболеваний в стационарах препятствует также тщательное выполнение дезинфекционных и стерилизационных мероприятий. объем и характер которых определяется профилем стационара и отделения. В случае возникновения внутрибольничной инфекции следует принять меры, препятствующие выносу заболевания из стационара.

За организацией, соблюдением санэпидрежима должны строго следить клинический эпидемиоло г, комиссия по профилактике ВБИ, возглавляемая заместителем главного врача по лечебной работе. Ответственность за несоблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов возлагается на главного врача стационара. Внешний контроль осуществляют координационные советы.

Для усиления контроля за проведением профилактических, противоэпидемических мероприятий, координации работы всех звеньев медицинской, санитарно-эпидемиологической службой разработана Республиканская Программа профилактики ВБИ. На уровне больниц и амбулаторно-поликлинических учреждений успех выполнения Программы зависят от профессионального сотрудничества эпидемиологов, микробиологов, врачей клинического профиля, среднего и младшего медицинского и вспомогательного персонала ЛПУ, а также администраций учреждений санитарно-эпидемиологической службы и ЛПУ.

Структура ответа: Организация и координация работы по профилактике ВБИ. Основные противоэпидемические барьеры по предотвращению заноса инфекций и распросранения ВБИ в ЛПУ.

Протокол заседания Врачебной комиссии

Врачебная комиссия – это особый орган, функционирующий на постоянной регулярной основе при каждой медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи гражданам, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации и др. Решение врачебной комиссии, в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (далее – Приказ Минздравсоцразвития № 502н), оформляется в виде протокола заседания врачебной комиссии.

Блок документов по учету работы врачебной комиссии медицинской организации

В действующем законодательстве в сфере здравоохранения содержатся определенные требования к содержанию протокола заседания в Федеральном законе от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья граждан), а также Приказе Минздравсоцразвития № 502н, которые предусматривают, что в протоколе заседания врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) в обязательном порядке должны содержаться следующие сведения:

• дата проведения заседания врачебной комиссии (ее подкомиссии);
• список членов врачебной комиссии (ее подкомиссии), присутствовавших на заседании;
• перечень обсуждаемых вопросов;
• решения врачебной комиссии (ее подкомиссии) и его обоснование.

Проведения аудита деятельности Врачебной комиссии (подкомиссий) медицинской организации

Необходимо отметить, что действующее законодательство в сфере здравоохранения не содержит каких-либо ограничений, касающихся сроков принятия решения врачебной комиссией по конкретному вопросу. Однако на практике принятие решения, как правило, занимает не более недели, хотя сроки зависят от особенностей рассматриваемого вопроса.

Решение врачебной комиссии, в соответствии с п. 15 Приказа Минздравсоцразвития № 502н, считается принятым, если его поддержало квалифицированное большинство членов врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии), то есть две трети ее членов. В соответствии с ранее действовавшим Приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 24.09.2008 г. № 513н «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (далее – Приказ Минздравсоцразвития № 513н) для принятия решения было достаточно простого большинства голосов членов врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии).

В соответствии с п. 19 Приказа Минздравсоцразвития № 502н протоколы решений врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) подлежат хранению в течение 10 лет.

Необходимо отметить, что Приказ Минздравсоцразвития № 502н допускает выдачу выписки из протокола врачебной комиссии на руки пациенту или его законному представителю в случае наличия письменного заявления самого пациента или его законного представителя .

Экспертиза случаев клинического лечения, участие специалистов

Независимое участие профильного специалиста (включая к.м.н, д.м.н) в заседаниях врачебной комиссии (консилиума врачей) при необходимости принятия и оформления решений при сложных клинических случаях

Принятое решение вносится секретарем врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) в медицинскую документацию пациента, а также в специальный журнал (п. 17 Приказа Минздравсоцразвития № 502н). Обычно для этих целей используется журнал по форме № 035/у-02, который получил название "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения» Данная форма утверждена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.05.2002 г. № 154 «О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях».

Экспертиза документов, разработка документов

Экспертиза и составление юридических документов по любым потребностям медицинской организации (протоколы ВК, протоколы консилиума врачей, журналы ВК и др.)

Помощь по внедрению системы медицинской и иной организационно-распорядительной документации

Решения, принимаемые врачебной комиссией, в большинстве своем влекут за собой юридически значимые последствия. Юридические последствия решений врачебной комиссии зависят от конкретной функции, в целях реализации, которой было проведено заседание врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии). Так, например, в том случае, когда заседание врачебной комиссии проводится по вопросу определение профессиональной пригодности работника, юридическим последствием решения врачебной комиссии является признание работника постоянно или временно непригодным к выполнению отдельных видов работ. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора допустимо только на основании заключения врачебной комиссии о том, что здоровью донора не будет причинен значительный ущерб.

Только по решению врачебной комиссии возможно назначение некоторых видов лекарственных препаратов. а также назначение лекарственных препаратов в определенных законом случаях, например, не включенных в стандарт медицинской помощи. Функции врачебной комиссии весьма разнообразны и определены Приказом Минздравсоцразвития № 502н.

Документальная преграда от органов надзора

Инструкция по правилам назначения и выписывания лекарственных препаратов и медицинских изделий

Таким образом, решения врачебной комиссии и оформляемые по итогам ее заседания протоколы и заключения могут иметь весьма ощутимые юридические последствия в виде наступления юридически значимых событий.

Кроме того, врачебная комиссия осуществляет внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. разработку мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов, оценку соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации. изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти и др. Выявленные нарушения при определенных условиях могут явиться основанием для наступления гражданской или даже уголовно-правовой ответственности .

Организация процесса досудебного урегулирования споров с пациентом/медицинской организацией

Помощь в оформлении внутренних документов медицинской организации по рассмотрению претензии пациента (протокол заседания ВК, внутренняя экспертиза случая, решение ВК, аргументация (не)обоснованности претензии), соглашение об урегулировании претензий

Любое копирование и размещение информации на сторонних интернет-ресурсах возможно только при установке прямой индексируемой текстовой ссылки на www.kormed.ru,
в прочих сторонних источниках - только с письменного разрешения ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА. По этим вопросам необходимо обращаться по адресу info@kormed.ru.
Любые нарушения будут рассматриваться и преследоваться согласно статье 146. Уголовного Кодекса РФ "Нарушение авторских и смежных прав".

ООО «ФАКУЛЬТЕТ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА» Алабяна 13к1
125252, Москва
Российская Федерация
Партнеры

Режим работы:
пн-пт - с 10:00 до 19:00
сб - выходной
вс - работает Консультант сайта