Дневниковые Записи Реаниматолога - Русский Анестезиологический Форум - Страница 2

Мы пишем один дневник в сутки, при сдаче дежурства, утром. В нем описываем все, что было за сутки. Правда, если больной тяжелый, я лично до 4-х дневников за ночное дежурство пишу, если есть существенная динамика и есть что написать. Никто пока к нам не придирается, все диктуется только чувством здравого смысла.

Мне тоже такой подход нравится. Но иногда пишем чаще, ровно в соответствии с нормативными документами, на которые ссылается "uranv".
Документы пока действующие.

• Нравится
• Не нравится

Denis 04 апр. 2010

3 дневника в сутки. В 9.00 дневной реаниматолог или зав ОАР самая подробная запись.В 19.00 и 07.00 пишет дежурный реаниматолог. У сестёр в палате карта только на текущие сутки. История и предыдущие карты в ординаторской. Карта формат А2 ,заполняем кто от руки а кто в Ворде.

• Нравится
• Не нравится

vanos 05 апр. 2010

3 дневника в сутки. В 9.00 дневной реаниматолог или зав ОАР самая подробная запись.В 19.00 и 07.00 пишет дежурный реаниматолог. У сестёр в палате карта только на текущие сутки. История и предыдущие карты в ординаторской. Карта формат А2 ,заполняем кто от руки а кто в Ворде.

Маленький разрыв. 7 часов и 9 утра

• Нравится
• Не нравится

Denis 05 апр. 2010

В 9 описание того что есть и дальнейший план. а в 7 что в результате получилось. Извините оЧепятка карта формат А3.

• Нравится
• Не нравится

Zoya Andreeva 05 апр. 2010

Маленький разрыв. 7 часов и 9 утра

Ничего не маленький, я даже пишу утреннюю (в конце суток) запись, маркируя ее до 9:00. Потому что-это твой итог суток. А следующая запись снова будет стратегическая-пишет чаще дневной доктор (обычно озаглавливается как "совместный осмотр зав. ОРИТ и реаниматологов отделения..", все остальные- под. шапкой деж. реаниматолог такой-то. (Прикольно бывает, когда ты и дневной, и дежуришь часто, тогда складыватеся впечатление, что ты сам с собой на страницах ИБ диалог ведешь на протяжении нескольких дней )
А вообще, записи не привязываются к конкретному часу (если только не надо зафиксировать во сколько больной поступил/резко ухудшился/умер), а отражают интервалы наблюдения: 9:00-14:00, 14:00-18:00/20:00/24:00/-9:00-кратность зависит от тяжести и стабильности. Но не мене 3-х за сутки, для тех, кто уж совсем в реанимации отдыхает-2, в начале и в конце суток.

• Нравится
• Не нравится

morozalex 05 апр. 2010

Ниже изложены основные документы. из требований которых следует протколирование состояния пациента.

Корпоративный стандарт оценки качества медицинской помощи
«Кратность дневниковых записей врачей в медицинской документации больных»
Кратность дневниковых записей врачей в медицинской документации больных, в т.ч. находящихся в дневных стационарах, определяется:
1. МЕТОДИЧЕСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТАЦИОНАРОВ НА ДОМУ, ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ В ПОЛИКЛИНИКЕ, ПАЛАТ (ОТДЕЛЕНИЙ) ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ В БОЛЬНИЦАХ, утв. МЗ СССР 25.10.1988 г.:
«1. Организация работы дневных стационаров.
Больные находятся в дневном стационаре в среднем 10-12 дней. Как и в обычном стационаре, они ежедневно осматриваются врачом, который следит за их состоянием, назначает контрольные лабораторно-инструментальные исследования, консультации врачей узких специальностей и т.д.
Больные в стационаре на дому ежедневно наблюдаются врачом. За время лечения больных (1-2 раза) посещает заведующий отделением, при необходимости их консультируют врачи узких специальностей».
2. ИНСТРУКЦИЕЙ О ПОРЯДКЕ УЧЕТА БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ В ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРАХ ПОЛИКЛИНИК, СТАЦИОНАРАХ НА ДОМУ И СТАЦИОНАРАХ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ В БОЛЬНИЦАХ, утв. 08.04.1988 г. Союзмедстатистикой № 27-14/4-88, соглас. с МЗ СССР:
«В карте лечащий врач записывает назначения, диагностические исследования, процедуры, лечебно-оздоровительные мероприятия. Лечащий врач, врачи-специалисты, консультирующие больного, средние медицинские работники, выполняющие назначения врачей, ставят дату осмотра (выполнения назначений) и свою подпись».

3. ПОЛОЖЕНИЕМ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, утв. приказом МЗ РФ от 09.12.1999 г. № 438 «ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ»:
«2.2. В соответствии с этой целью дневной стационар осуществляет следующие функции:
2.2.3. Проведение комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий лицам из групп риска повышенной заболеваемости, в т.ч. профессиональной, а также длительно и часто болеющим.
2.2.4. Проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий.
2.2.5. Подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания.
2.2.6. Проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения.
2.2.7. Осуществление реабилитационного и оздоровительного комплексного курсового лечения больных и инвалидов, беременных женщин.
2.2.8. Проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности граждан и решение вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу».

4. Письмом Росздравнадзора от 22 мая 2006 г. N 01И-421/06 «О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕРОК РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 22.08.2004 N 122-ФЗ В ЧАСТИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В 2005 ГОДУ И I КВАРТАЛЕ 2006 ГОДА» установлена обязательность указания в дневниковых записях гемодинамических показателей.
При проведении проверок субъектов Российской Федерации особое внимание обращалось на анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в части рационального назначения лекарственных средств и проведения клинико-экспертной работы. При этом выявлены следующие недостатки:
- назначение лекарственных средств без осмотра пациента, по просьбе родственников (от 3 до 12% случаев);
- назначение препарата без проведения необходимого обследования (от 1,5 до 2,5%);
- в дневниковых записях не зафиксированы гемодинамические показатели.
5. Приказом МЗ и СР РФ № 640, Минюста РФ № 190 от 17.10.05 г. установлено:

74. Обход больных в стационаре медицинской части производится врачом утром ежедневно. Всех поступивших в течение последних суток в стационар осматривает начальник медицинской части, в последующем он осматривает этих больных по необходимости, но не реже одного раза в неделю и перед выпиской. Результаты осмотра больных начальником медицинской части с диагнозом и рекомендациями заносятся в истории болезни и подписываются им.
Дневник заболевания ведется врачом 1 раз в 2-3 дня в случаях легкого течения заболевания и ежедневно в среднетяжелых и тяжелых случаях. Утром и вечером измеряется и записывается в историю болезни температура тела.

6. ТИПОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ К ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ (БЕЗ ДОКУМЕНТОВ ЛАБОРАТОРИЙ), УТВЕРЖДЕННЫХ ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА СССР ОТ 4 ОКТЯБРЯ 1980 ГОДА N 1030

УТВЕРЖДАЮ
Начальник Управления
медицинской статистики и
вычислительной техники
Министерства здравоохранения СССР
"Союзмедстатистика"
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ
20 июня 1983 г. N 27-14/70-83
(в ред. Приказов Минздрава СССР от 31.12.1987 N 1338, от 25.01.1988 N 50)

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
(форма N 003/у)
Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).
Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.
Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.
Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т.д. При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).
Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. N 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.

7. Приказ МЗ СССР от 09.06.86 г. № 818 «О МЕРАХ ПО СОКРАЩЕНИЮ ЗАТРАТ ВРЕМЕНИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ НА ВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ И УПРАЗДНЕНИИ РЯДА УЧЕТНЫХ ФОРМ»
5.4.1. При заполнении "Медицинской карты стационарного больного":
- жалобы больного при поступлении и анамнез настоящего заболевания должны записываться кратко, с указанием лишь патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию;
- данные общего анамнеза фиксируются в истории болезни только в тех случаях, когда это необходимо врачу для установления диагноза, оценки состояния больного и определения плана лечения;
- данные первичного обследования заполняются кратко, с описанием только патологических изменений, выявленных при обследовании больного;
- протоколы записей консультантов должны вестись кратко с указанием патологических изменений и рекомендуемых назначений;
- ведение врачом дневников (данные динамического наблюдения) должно осуществляться по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3-х раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести;
- детям до 3-х лет дневники заполняются ежедневно.
5.4.2. При заполнении "Медицинской карты амбулаторного больного" в период обследования, наблюдения и лечения пациента в амбулаторных условиях кратко отражать в названной карте следующие основные данные:
- анамнестические;
- патологию, диагноз;
- проводимое лечение;
- состояние трудоспособности.

8. Требования Протокола ХОБЛ.
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации
В.И.СТАРОДУБОВ
4 июля 2005 г.
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
Поскольку острая дыхательная недостаточность - состояние, требующее интенсивного наблюдения и неотложной помощи, больные подвергаются тщательному постоянному мониторингу за основными параметрами, определяющими тяжесть состояния.
Поскольку декомпенсация легочного сердца - состояние, требующее интенсивного наблюдения и неотложной помощи, больные подвергаются тщательному постоянному мониторингу за основными параметрами, определяющими тяжесть состояния.

9. Требования Пртокола "Инсульт"

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации
В.И.СТАРОДУБОВ
10 февраля 2005 г.
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ИНСУЛЬТ
Больной госпитализируется в палату интенсивного наблюдения и осматривается врачом каждые 15 мин. в процессе инфузии тканевого активатора плазминогена, затем каждые 30 мин. в течение следующих 6 ч. и далее каждый час на протяжении 24 ч. (1-е сутки).

10 Требования Инструкции по назначению лекарственных средств.

Приложение N 12
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 12 февраля 2007 г. N 110

ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

II. Назначение лекарственных средств
при оказании стационарной помощи

2.1. Во время нахождения больного на стационарном лечении:
2.1.1. Назначение лекарственных средств, в том числе рекомендованных врачами-консультантами, производится единолично лечащим врачом, за исключением случаев, указанных в подпунктах а)-в) пункта 2.1.2. настоящей Инструкции.
2.1.2. Согласование с заведующим отделением, а в экстренных случаях - с ответственным дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения, а также с клиническим фармакологом необходимо в случаях: а) одномоментного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному больному;
б) назначения наркотических средств, психотропных веществ, иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, анаболических гормонов;
в) необходимости назначения лекарственных средств, не входящих в территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и/или сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных средств, а также при непереносимости лекарственных средств, входящих в территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.
Назначение лекарственных средств в случаях, указанных в подпунктах а)-в) настоящего пункта фиксируется в медицинских документах больного и заверяется подписью лечащего врача (дежурного врача) и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица). 2.2. Послеоперационным больным, а также больным с болевым и иным шоком (кардиогенным, гемотрансфузионным и пр.), анурией и другими остро развившимися состояниями при оказании экстренной медицинской помощи назначение лекарственных средств в случаях, указанных в пункте 2.1.2. настоящей Инструкции, осуществляется лечащим врачом единолично.
Обоснованность назначения лекарственных средств в этих случаях подтверждается ответственным дежурным врачом или другим уполномоченным лицом в медицинских документах больного и заверяется подписью врача в срок не позднее 1 суток.
2.4. Назначение нижеперечисленных специальных лекарственных средств больному, находящемуся в неспециализированном стационаре (отделении), осуществляется лечащим врачом по согласованию с врачом-специалистом, о чем делается соответствующая запись в истории болезни:
- иммунодепрессантов - гематологом и/или онкологом (после пересадки костного мозга); трансплантологом (после пересадки органов и тканей); ревматологом и иными специалистами;
- иммуностимуляторов - иммунологом (больным СПИД или другими тяжелыми нарушениями иммунитета) или иными специалистами;
- противоопухолевых - гематологом и/или онкологом;
- противотуберкулезных - фтизиатром;
- противодиабетических (больным сахарным диабетом) и прочих лекарственных средств, влияющих на эндокринную систему, - эндокринологом, за исключением случаев:
а) одномоментного внутривенного или внутриартериального введения лекарственных средств, содержащих более 10 г глюкозы в пересчете на чистую глюкозу, когда назначение инсулина производится по согласованию с заведующим отделением, врачом отделения интенсивной терапии или реаниматологом, в экстренных случаях - ответственным дежурным;
б) назначения кортикостероидов больным с острой сосудистой/сердечно-сосудистой недостаточностью различного генеза, если доза вводимого препарата не превышает курсовую терапевтическую дозу.
Назначение кортикостероидов, входящих в традиционные схемы химиотерапевтического лечения онкологических/гематологических больных, больных, страдающих ревматологическими заболеваниями и т.п. осуществляется по согласованию с соответствующим врачом-специалистом.

Из приведенных документов следует, что дневниковые записи должны, как правило, производиться ежедневно в качестве протокола осмотра больного, а также в обязательном порядке оформляться при:
- изменении в состоянии здоровья пациента;
- изменении в диагностических или лечебных назначениях;
- получении данных о результатах диагностических назначений;
- проведении и оценке подбора адекватной терапии;
- проведении и оценке курсового лечения;
- получении результатов консультаций специалистов и результатов экспертизы.
В остальных случаях, в порядке исключения, возможно протоколирование ежедневных осмотров лечащим врачом через день.

• Нравится
• Не нравится

morozalex 05 апр. 2010

Из этого следует, что в ОРИТ также в обязательном порядке записи должны оформляться при:
- изменении в состоянии здоровья пациента;
- изменении в диагностических или лечебных назначениях;
- получении данных о результатах диагностических назначений;
- проведении и оценке подбора адекватной терапии;
- проведении и оценке курсового лечения;
- получении результатов консультаций специалистов и результатов экспертизы;
- при динамическом наблюдении - 2-4 раза в сутки, при интенсивном наблюдении - каждые 2 часа.

Формализованные записи врача реаниматолога, вклеиваемые в историю болезни

Формализованные записи врача реаниматолога, вклеиваемые в историю болезни

1.2.1.1 Формализованный бланк осмотра врача реаниматолога (Приложение 2[2]) заполняется врачом реаниматологом после осмотра больного в приемном или ином отделении учреждения здравоохранения.

В паспортной части бланка указываются дата и время вызова реаниматолога, дата и время осмотра, ФИО больного, отделение в котором находится больной на момент осмотра и повод к вызову.

Разделы осмотра: жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, локальный статус, диагноз, выполнено, рекомендовано, заполняются в ручную.

В разделах: гемотрансфузии, аллергии, объективный статус, подчеркиваются соответствующие утверждения, а необходимые уточнения заполняются вручную в предусмотренных для этого свободных графах

Осмотр при поступлении в ОИТР

1.2.2.1 Формализованный бланк поступления больного в ОИТР (Приложение 3[3]) заполняется врачом реаниматологом после осмотра больного при его поступлении и регистрации в ОИТР.

Бланк осмотра при поступлении заполняется по тем же правилам, что и бланк осмотра реаниматолога (п.1.2.1 настоящей инструкции), после чего вклеивается в историю болезни.

1.2.3.1 Формализованный бланк наблюдение больного в ОИТР (Приложение 4[4]) заполняется врачом реаниматологом после осмотра больного в динамике. После чего вклеивается в историю болезни (используется, если записи не ведутся совместно с КИТиМ).

Бланк заполняется по тем же правилам, что и бланк осмотра реаниматолога (п.1.2.1 настоящей инструкции).

Кроме того в бланке динамического наблюдения предусмотрены разделы: мониторинг, респираторная терапия, кардио- и вазоактивные препараты, подлежащие обязательному заполнению.

Формализованный бланк наблюдение больного в ОИТР заполняется врачом реаниматологом не реже чем через 6-8 часов.

Если дневники динамического наблюдения ведутся с обратной стороны КИТиМ, то бланк наблюдения не заполняется, так как в КИТиМ подробно и наглядно представлена динамика наблюдения и выполнения назначений.

1.2.4.1 Протокол реанимации (Приложение 5[5]) заполняется врачом реаниматологом по завершению реанимационных мероприятий и вклеивается в историю болезни.

При заполнении протокола реанимационных мероприятий нужная информация выделяется подчеркиванием, а необходимые уточнения вписываются вручную.

После заполнения протокола врач реаниматолог подписывает его с указанием фамилии и инициалов.

Протокол транспортировки пациента

Порядок перевода пациентов реанимационного профиля из одного стационарного учреждения здравоохранения в другое

Перевод пациентов из одного ОИТР в ОИТР другого УЗ обоснован при необходимости оказания специализированной помощи в случае отсутствия в УЗ отделений (службы) данного профиля. Перевод в отделения реанимации (палаты интенсивной терапии) узкоспециализированных отделений или центров обоснован при необходимости оказания высоко специализированной помощи и (или) заместительной терапии (гемодиализ). Оказание консультативной помощи профильными специалистами не является показаниям для перевода реанимационного больного в другое учреждение при наличии условий для проведения всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий, необходимых данному пациенту, на месте.

Противопоказанием для перевода служит нестабильность гемодинамики, терминальное состояние пациента, продолжающееся кровотечение, не дренированный напряженный пневмоторакс, а также отсутствие условий для транспортировки реанимационного пациента.

Перевод должен быть согласован с руководством принимающего УЗ, в ночное время и выходные дни с ответственным дежурным врачом (что должно быть зафиксировано в выписном эпикризе с указанием ФИО и должности врача- администратора).

Перевод пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке, должен осуществляться только в специализированном реанимобиле, в сопровождении реанимационной бригады, включающей врача CMП и врача отделения реанимации, отправляющего больного. При транспортировке не должны прерываться ИВЛ, мониторинг гемодинамики, оксигенации, предприняты меры по предупреждению гипотермии.

Больные с нарушенным сознанием, при наличии судорожного синдрома, нуждающиеся в глубокой седации, с оценкой по шкале ком Глазго менее 8 баллов (при ЧМТ) должны транспортироваться после интубации трахеи для защиты дыхательных путей.

Транспортировка больных, не требующих в респираторной поддержки, но нуждающихся в интенсивной терапии и наблюдении, а также относящихся к пациентам с высоким риском нарушения витальных функций, проводится реанимационной бригадой. Бригада должна быть оснащена укладкой для оказания необходимой помощи в пути, возможностью проведения оксигенотерапии и ИВЛ.

1.2.5.1.7 Реанимационной бригадой после транспортировки должна быть обеспечена персональная передача больного врачу-реаниматологу принимающей стороны (указаны ФИО врачей, транспортировавшего и принимавшего больного). При этом в протоколе передачи должны быть зафиксированы точное время, исходные параметры гемодинамики, внешнего дыхания, оксигенации, оказанная в пути интенсивная терапия. Указываются эти же показатели, а также клинические изменения в состоянии пациента перед транспортировкой, за время ее и по прибытии в стационар (образец «Протокол транспортировки пациента» см. в Приложении 6[6]).

Автоматизированное рабочее место врача-реаниматолога по направлению токсикология

Автоматизированное рабочее место врача-реаниматолога по направлению токсикология

где пересечение ячеек Симптом-Яд отображает наличие или отсутствие связи между ними.

Таким образом, на основе данной таблицы, можно сказать, что наиболее вероятным видом токсина, вызвавшим отравление, послужил яд под номером 2.

Для исключения возможности ошибки, разработанная система принятия решения не берет на себя конечную постановку диагноза, а лишь предлагает врачу возможные варианты отравляющих веществ, с целью дальнейшего выбора правильного варианта.

Глава 3. Разработка программного обеспечения

3.1 Общее описание разработанного ПО Разработанный программный продукт представляет собой приложение, работающее под операционной системой Windows. Данное программное обеспечение позволяет врачу-токсикологу и реаниматологу создать карту пациента, обозначить симптомы заболевания, провести первичный анамнез заболевания, выявить отравление и назначить лечение. Созданная программа подразумевает возможность хранения записей о пациенте в базе данных, сведений о лабораторных и инструментальных исследованиях, назначениях лекарств или процедур. Вывод на главную панель осуществляется в виде дневника пациента, с возможностью детального просмотра записи. Для удобства выявления симптомов были созданы справочники основной симптоматики заболевания, возможность определить по симптомам отравление и посмотреть рекомендуемое решение. Также были созданы справочники лекарственных средств, с рекомендуемыми дозами, и справочники применяемых процедур. 3.2 Создание базы данных для ПО Для реализации программного обеспечения, которое бы представляло собой АРМ врача-токсиколога реаниматолога, необходимо было создать базу данных, хранящую в себе всю занесенную информацию. Для создания такой БД в данной бакалаврской работе была выбрана среда Microsoft Access. Основными предметно-значимыми сущностями создаваемой БД являются: Пациент (DataBase_Patient), Врач (DataBase_Doctor), Первичный осмотр (DataBase_FirstView), Инструментальные исследования (DataBase_InstrumentalSurvey), Лабораторные исследования (DataBase_LaboratorySurvey), Состояние пациента (DataBase_StatePatient) и Лечение пациента (DataBase_Therapy). Основными предметно-значимыми атрибутами сущностей являются: - Пациент: код пациента, фамилия, имя отчество, дата рождения, телефон, место жительства, код лечащего врача; - Врач: код врача, фамилия, имя, отчество, контактный телефон, логин, пароль; - Первичный осмотр: код пациента, симптомы, вредные привычки, аллергический анамнез, детские заболевания, хронические заболевания, дата и время. - Инструментальные исследования: код записи, код пациента, УЗИ почек, УЗИ мочевого пузыря, ЭКГ, дата и время. - Лабораторные исследования: код записи, код, пациента, анализ крови, анализ мочи, дата и время. - Состояние пациента: код записи, код пациента, общее состояние, состояние сердца, легких, желудка, почек, наличие симптома Пастернацкого, состояние при мочеиспускании, стуле, дата и время. - Лечение пациента: код записи, код пациента, медикаментозное лечение, усиление естественной детоксикации, хирургическая детоксикация, рекомендации, дата и время. Между таблицами DataBase_Doctor и DataBase_Patient необходимо установить связь «один-ко-многим», т.к. один доктор может лечить нескольких пациентов. Между таблицами DataBase_FirstView и DataBase_Patient устанавливается связь «один-ко-одному», т.к. каждому пациенту проводят один первичный осмотр. Между таблицами DataBase_Patient и DataBase_InstrumentalSurvey, DataBase_StatePatient, DataBase_LaboratorySurvey, DataBase_Therapy необходимо установить связь «один-ко-многим», т.к. каждому пациенту несколько раз проводят исследования, назначают лечение и описывают его состояние. Ниже приведена диаграмма, отображающая отношения «Сущность-Связь».

Рисунок 3.2.1 Диаграмма «Сущность-связь»

Проведем нормализацию отношений.

Отношение находится в первой нормальной форме (1НФ), если все его атрибуты простые, и оно не имеет повторяющихся записей (строк - дубликатов). Ключ запрещает повторения записей. В созданной БД все таблицы имеют ключевое поле с уникальным индексом, следовательно, условия 1НФ выполняются.

Отношение находится во второй нормальной форме (2НФ), если оно имеет 1НФ и каждый его не ключевой атрибут зависит от полного ключа, но не от его подмножества. Другими словами, в таком отношении не должно быть функциональных зависимостей не ключевых атрибутов от части (подмножества) ключа. В созданной БД нет таблиц с составным ключом.

Переменная отношения находится в третьей нормальной форме тогда и только тогда, когда она находится во второй нормальной форме и отсутствуют транзитивные функциональные зависимости неключевых атрибутов от ключевых. Транзитивная зависимость наблюдается в том случае, если одно из двух неключевых полей зависит от первичного ключа, а другое зависит от первого неключевого поля. Все таблицы данной базы данных находятся в 3НФ.

Ниже представлена схема данных в Microsoft Access, которая наглядно отображает таблицы и связи между ними. В схеме данных устанавливаются параметры обеспечения связной целостности в базе данных.

Целостность данных обеспечивает защиту данных по полям связи, предотвращает появление "висящих" записей (записей в подчиненной таблице, не имеющих соответствующих записей в главной таблице).

Рисунок 3.2.2 Схема данных в Microsoft Access

Для создания в программе справочников использовались дополнительно созданные таблицы справочников, которые не имеют связей с главными таблицами.

- DataBase_Preparation хранит перечень препаратов, выписываемых пациенту. Имеет атрибуты: код препарата, название препарата, способ применения.

- DataBase_SurgeryDetox хранит перечень методов хирургической детоксикации пациента. Имеет атрибуты: код записи, вид хирургической детоксикации.

Для реализации системы поддержки принятия решения, были созданы таблицы:

- DataBase_Symptom хранит перечень симптомов отравлений. Имеет атрибуты: код симптома, название симптома, название синдрома.

- DataBase_Toxin хранит перечень отравляющих токсинов. Имеет атрибуты: код токсина, название токсина, классификация токсина, неотложная помощь.

- DataBase_SymptomToxin хранит соответствие симптомов и токсинов. Имеет атрибуты: код токсина, код симптома.

Рисунок 3.2.2 Схема данных для справочников

3.3 Реализация ПО в Microsoft Visual C # 2013 3.3.1 Форма авторизации (Login) Форма для входа в программу позволяет ввести имя пользователя и пароль. Если проверка на совпадение данных пройдена, то осуществляется вход в систему. Алгоритм работы приведен на блок-схеме:

Рисунок 3.3.1.1 Блок-схема алгоритма авторизации

Имя пользователя и пароль хранится в БД, при нажатии кнопки «Войти» происходит проверка совпадения введенных данных при помощи SQL-запроса:

SELECT Count(*) FROM DataBase_Doctor WHERE Login=? and [Пароль]=?

Данные для сравнения берутся из полей ввода. Если запрос возвращает хотя бы одно совпадение, открывается главная форма. Если совпадений нет - появляется сообщение об ошибке и пользователю предлагается еще раз ввести данные.

3.3.2 Главная форма (InitialForm) На главной форме врач может просмотреть данные своих пациентов, данные об их обследованиях, первичном осмотре, состоянии пациента и назначенном лечении. Также имеется возможность добавить, редактировать, найти или удалить карту пациента. Все функции осуществляются нажатием определенных кнопок на форме. Выборка пациентов для авторизовавшегося врача осуществляется с помощью SQL-запроса: SELECT * FROM DataBase_Pacient where Лечащий_врач = " + code_doctor где code_doctor - полученный из формы Login код лечащего врача. Данные о пациентах загружаются в компонент DataGridView.

Рисунок 3.3.2.1 Блок-схема алгоритма работы главной формы

Рисунок 3.3.2.2 Блок-схема алгоритма вывода информации для выбранного пациента

При двойном нажатии кнопкой мыши на интересующем пациенте, врач получает сведения о назначениях для этого пациента и проведенных процедурах. Вывод данных так же осуществляется в компонент DataGridView с помощью считывания данных из БД по коду выбранного пациента.

Для добавления и редактирования карты пациента создана форма Add_Patient, имеющая необходимые поля для редактирования или заполнения.

При добавлении нового пациента в БД из программы используется SQL-запрос

INSERT INTO DataBase_Pacient (Фамилия, Имя, Отчество, Дата_рождения, Телефон, Место_жительства) values ('" + a_surname + "', '" + a_name + "','" + a_middlename + "','" + a_date + "','" + a_phone + "','" + a_sity + "')? где перечисленные переменные хранят данные, внесенные в поля формы Add_Patient.

Рисунок 3.3.2.4 Блок-схема алгоритма работы функции "Добавить карту пациента"

При редактировании карты пациента используется SQL -запрос

UPDATE DataBase_Pacient SET Фамилия = '" + AddPatient.tBSurname.Text + "', Имя = '" + AddPatient.tBName.Text + "', Отчество = '" + AddPatient.tBMiddleName.Text + "', Дата_рождения = '" + AddPatient.dTBirthDay.Value.Date + "', Телефон = '" + Convert.ToInt32(AddPatient.tBPhone.Text) + "', Место_жительства = '" + AddPatient.tBSity.Text + "' WHERE Код_пациента = " + code_patient

где переменные хранят новые значения из полей формы, а обновляются данные по переданному коду выбранного пациента. Данные для заполнения полей формы считываются из БД по коду пациента.

Рисунок 3.3.2.5 Блок-схема алгоритма работы функции "Редактировать карту пациента"

Функция удаления карты пациента реализована с помощью SQL-кода

DELETE * FROM DataBase_Pacient WHERE (Код_Пациента =" + c_pacient_delete + ")

где переменная передает значение кода выбранного пациента. При нажатии на кнопку «Удалить карту пациента» выводится системное сообщение, требующее подтверждения удаления карты.

Рисунок 3.3.2.6 Блок-схема алгоритма работы функции "Удалить карту пациента"

Для поиска карты пациента по его фамилии или имени используется ввод текста в textBox и поиск совпадений по DataGridView. Для отмены фильтрации необходимо еще раз нажать кнопку поиска.

Рисунок 3.3.2.7 Блок-схема алгоритма работы функции "Поиск карты пациента"

Для просмотра подробного описания информации об исследованиях, назначениях или первичном осмотре необходимо дважды кликнуть кнопкой мышки по интересующему полю. Данная функция реализована с помощью оператор switch -- оператор управления, выбирающий из списка возможных вариантов раздел переключения, для выполнения содержащегося в нём кода.

Вызываемые формы будут либо заполнены ранее введенными данными, если был произведен двойной клик по полю, содержащему список данных, либо будут вызваны чистые формы для заполнения, если была нажата соответствующая кнопка на форме для добавления новых данных.

Рисунок 3.3.2.8 Блок-схема алгоритма обработчика двойного нажатия по полю DataGridView

3.3.3 Форма первичного осмотра ( FirstView ) На форме первичного осмотра врач может ввести необходимые данные сам, либо воспользоваться шаблоном ввода данных. Если первичный осмотр уже был совершен, его можно отредактировать, дважды кликнув по нему в главной форме. Данные для заполнения формы первичного осмотра берутся из БД с помощью SQL-кода SELECT * FROM DataBase_FirstView where Код_Пациента = " + _patientCode где переменная передает значение кода выбранного пациента.

Рисунок 3.3.3.1 Блок-схема алгоритма работы формы FirstView

Функции importFromDB() и exportToDB() необходимы для загрузки данных из БД и выгрузки данных в БД. На всех формах добавления или редактирования дневника пациента они работают одинаково, отличие лишь в содержимом передаваемых данных.

Для выгрузки данных в БД используется SQL-код

UPDATE DataBase_FirstView SET (Столбцы таблицы и передаваемые данные)

если данные редактируются и

INSERT INTO DataBase_FirstView (Столбцы таблицы и передаваемые данные)

если данные добавляются.

Рисунок 3.3.3.2 Блок-схема алгоритма работы функции importFromDB ()

Рисунок 3.3.3.3 Блок-схема алгоритма работы функции exportToDB ()

На форме шаблона ввода данных в поле «Выявленные симптомы» реализована система поддержки принятия решения. Она заключается в выборе симптомов, выявленных у пациента, которые заносятся в listBox, далее из БД берутся соответствующие выбранным симптомам токсины и выводятся в порядке уменьшения количества симптомов для каждого отравляющего вещества.

Выборка возможных видов токсина осуществляется с помощью SQL-кода

SELECT TOP 5 DataBase_Toxin.Название_яда FROM DataBase_Toxin INNER JOIN DataBase_SymptomToxin ON DataBase_Toxin.Код_яда = DataBase_SymptomToxin.Код_яда

WHERE (((DataBase_SymptomToxin.Код_симптома) In (" + list_sympt + "))) GROUP BY DataBase_Toxin.Название_яда

ORDER BY Count(DataBase_SymptomToxin.Код_яда) DESC

Для просмотра действий по неотложной помощи для каждого приведенного типа токсина необходимо совершить двойное нажатие по нему кнопкой мыши.

3.3.4 Форма инструментальных исследований ( InstrumentalSurvey ) Данная форма позволяет врачу внести данные по проведенным инструментальным исследованиям пациента, таким как УЗИ почек, мочевого пузыря или ЭКГ. Врач может как самостоятельно вписать необходимые данные, так и воспользоваться шаблонами. В данной форме так же используются функции загрузки из БД importFromDB() и выгрузки в БД exportToDB(), описанные ранее. Блок-схема алгоритма работы формы InstrumentalSurvey. 3.3.5 Форма лабораторных исследований ( LaboratorySurvey ) Форма лабораторных исследований позволяет врачу внести данные по совершенным лабораторным исследованиям анализов у пациента, таким как анализ мочи и анализ крови. Как и в предыдущих формах, врач может либо сам внести данные, либо воспользоваться шаблоном. В данной форме используются функции загрузки из БД importFromDB() и выгрузки в БД exportToDB(), описанные ранее. Блок-схема алгоритма работы формы. 3.3.6 Форма ввода параметров состояния пациента ( StatePatient ) Данная форма позволяет врачу фиксировать основные параметры состояния пациента для слежения за динамикой выздоровления. Все выбираемые на шаблоне параметры автоматически генерируются в текст, который и является описанием состояния пациента. Если нужны какие-то дополнительные сведения, врач может сам вписать недостающую информацию. В данной форме используются функции загрузки из БД importFromDB() и выгрузки в БД exportToDB(), описанные ранее. Блок-схема алгоритма работы формы. 3.3.7 Форма назначения лекарств, процедур и рекомендаций ( Therapy ) Данная форма создана для фиксирования назначенных пациенту лекарств, методов усиления естественной детоксикации, методов хирургической детоксикации (если требуется) и назначения разного рода рекомендаций. В данной форме используются функции загрузки из БД importFromDB() и выгрузки в БД exportToDB(), описанные ранее. Блок-схема алгоритма работы формы такая же, как в Рисунке 3.3.3.1 Медикаменты и методы хирургической детоксикации выбираются из справочника лекарств и методов, которые содержится в БД. Их так же можно вызвать через главную форму, чтобы просмотреть список названий и способов применения. Выбор происходит по двойному нажатию кнопкой мыши на нужном поле. Выбранные данные заносятся в таблицу справа, откуда их по необходимости можно удалить, также нажав два раза кнопкой мыши. Имеется возможность отредактировать сгенерированный текст, например, изменив способ применения лекарства, его дозу или частоту применения. Данные для заполнения справочников взяты из учебника для врачей-токсикологов [1]. 3.4 Дальнейшее развитие В дальнейшем, при участии врача-токсиколога, есть возможность расширить справочную информацию данного АРМ, сделать ее более удобной для специалиста и скорректировать уже имеющиеся данные. Так же необходимо реализовать возможность подключения мониторных систем и считывание данных обследований непосредственно с мониторов. Возможна реализация отчетов по пациенту для более наглядного просмотра динамики выздоровления, а также печать отчетов в бумажной форме для прикладывания к карте пациента. Так как врачи-токсикологи используют в качестве медикаментов не только препараты, выдающиеся по рецептам или без, но и наркотические медикаменты, назначение которых тщательно проверяются, можно сделать звуковую запись назначения. Дальнейшим развитием данного АРМ может стать его улучшение и внедрение в существующие МИС. Заключение В данной работе были изучены принципы действия врача-токсиколога и реаниматолога, создано программное решение для автоматизированного рабочего места с внедренными функция добавления карточки пациента и ведения его дневника. Решение поставленной задачи является неполным, т.к. базы данных в Microsoft Access были созданы для локального доступа, справочники составлялись, исходя из определенного вида отравления, которые были отобраны как наиболее часто встречающиеся. Чтобы решение было полным, необходимо непосредственное участие врача-токсиколога, для более подробного добавления справочных материалов, базы данных отравлений и симптоматики. Т.к. крупные компании в своих проектах редко создают автоматизированные рабочие места узких специальностей, данная работа будет полезна, как базовое решение для направления токсикология. Список использованных источников

1. Суворов, А.В. Справочник по клинической токсикологии [Текст]: карманный справочник врача - Нижний Новгород: НГМА, 1996. - 180 с.

2. Главные новости дня - Газета.Ru [Электронный ресурс] - Режим доступа http://www.gazeta.ru/health/2014/01/17_a_5852361.shtml Дата обращения: 4.02.2014.

3. Интернет-журнал про Сибирь - Сиб.Фм [Электронный ресурс] - Режим доступа http://sib.fm/news/2014/02/03 Дата обращения: 15.03.2014.

4. Елизарова, О.Н. Пособие по токсикологии для лаборантов [Текст]: учеб. пособие / О.Н. Елизарова, Л.В. Жидкова, Т.А. Кочеткова - Москва: «Медицина», 1974. - 168 с.

5. Прозоровский, В.И. Судебная медицина [Текст]: учеб. пособие - Москва: «Юридическая литература», 1968. - 368 с.

6. Веселовская, Н.В. Наркотики. Свойства, действие, фармакокинетика, метаболизм [Текст]: учеб. пособие / Н.В. Веселовская, А.Е. Коваленко - Москва: «Триада-Х», 2000. - 204 с.

7. Симонов, Е.А. Наркотики. Методы анализа на коже, в ее придатках и выделениях [Текст]: учеб. пособие / Е.А. Симонов, Б.Н. Изотов, А.В. Фесенко - Москва: изд. «Анахарсис», 2000. - 130 с.

8. ИНТЕРИН - Медицинские информационные системы [Электронный ресурс] - Режим доступа

http://www.interin.ru/datas/documents/Interin.PROMIS.Structure.pdf Дата обращения: 3.05.2014.

9. Научно-промышленная компания АИТ - холдинг

[Электронный ресурс] - Режим доступа

http://www.ait.ru/prod/everest.html Дата обращения: 3.05.2014.

10. Комплексные медицинские информационные системы - КМИС [Электронный ресурс] - Режим доступа

Дата обращения: 3.05.2014.

11. Медицинская информационная система МЕДИАЛОГ

[Электронный ресурс] - Режим доступа

http://www.medialog.ru/?tree_id=36 Дата обращения: 3.05.2014.

12. БАРС Груп: Облачные технологии управления [Электронный ресурс] - Режим доступа

http://bars-open.ru/solution/zdravookhranenie/meditsinskaya-informatsionnaya-sistema Дата обращения: 3.05.2014.

13. Медицинская информационная система ДОКА+

[Электронный ресурс] - Режим доступа

Дата обращения: 3.05.2014.

Размещено на Allbest.ru