Руководства, Инструкции, Бланки

образец заполнения акта формы 4 несчастный случай img-1

образец заполнения акта формы 4 несчастный случай

Рейтинг: 4.2/5.0 (1859 проголосовавших)

Категория: Бланки/Образцы

Описание

Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) (образец заполнения)

Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) (образец заполнения)

Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) (образец заполнения)

Форма 4
Приложения N 1
к Постановлению Минтруда РФ
от 24.10.2002 N 73

ООО "Прогресс", 125375 г. Москва, ул. Тверская, д. 7, тел./факс

736-15-25, торговля, ОКВЭД 51.47.11

Серова Н.В. государственный инспектор труда ГИТ в г. Москве

Котов С.И. представитель администрации Тверского района г. Москвы

Николаева И.И. представитель территориальной организации

профсоюза ЦАО г. Москвы

Грачев А.В. председатель профкома ООО "Прогресс"

Фомин Е.В. уполномоченный по охране труда

Петров А.И. начальник отдела охраны труда ООО "Прогресс"

Сидоров И.В. заместитель директора ООО "Прогресс"

Бубнова А.И. начальник отдела кадров ООО "Прогресс"

Евсеев И.В. консультант ГУ "Московское региональное отделение

Фонда социального страхования РФ"

4 года 7 месяцев

Офисное здание ООО "Прогресс", кабинет N 315, в котором

располагается отдел кадров.

В кабинете находятся три рабочих стола с установленными

В этом же кабинете находится офисный шкаф (инв. N 374).

Иванов С.В. пытался прикрутить к офисному шкафу дверцу. Она

сорвалась с петли и стала падать на Иванова С.В. Он пытался

удержать дверцу, но споткнулся и, стараясь удержаться на ногах,

схватился за стенку шкафа. Из-за этого шкаф накренился, а затем

стал падать на Иванова С.В. который не смог его удержать и упал

на пол вместе со шкафом. Удар пришелся на правое плечо и руку

Иванова С.В. Работники отдела кадров совместными усилиями подняли

шкаф и пытались помочь Иванову С.В. встать, потянув за руку.

Однако работник потерял сознание. Работники отдела кадров вызвали

"Скорую помощь", которая доставила Иванова С.В. в городскую

поликлинику N 136.

Согласно медицинскому заключению от 11.04.2012 N 45-з городской

поликлиники N 136 у Иванова С.В. диагностирован открытый перелом

кости плечевого сустава, что в соответствии со Схемой

определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных

случаях на производстве относит указанное повреждение к категории

тяжелых. По результатам освидетельствования, проведенного в

установленном порядке, состояние алкогольного или наркотического

опьянения у Иванова С.В. не установлено.

Комиссией установлены обстоятельства и причины несчастного случая.

На основании статьи 229.2 Трудового кодекса РФ и п. 23 раздела III

Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного

Постановлением Минтруда РФ от 24.10.2002 N 73, и собранных

материалов расследования комиссия квалифицирует несчастный случай

с Ивановым С.В. как несчастный случай на производстве. Несчастный

случай с Ивановым С.В. подлежит регистрации и учету в ООО

Проинформировать работников ООО "Прогресс" о происшедшем

несчастном случае с Ивановым С.В.

Провести инструктаж со всеми работниками ООО "Прогресс" по

оказанию первой помощи пострадавшим от несчастного случая на

производстве в срок до 01.05.2012.

Приказ "О создании комиссии по расследованию несчастного случая"

от 10.04.2012 N 17

Сообщение о несчастном случае от 10.04.2012

Протокол осмотра места происшествия от 10.04.2012

Протокол опроса специалиста по кадрам от 10.04.2012

Протокол опроса начальника хозяйственного отдела от 10.04.2012

Запрос на получение медицинского заключения от 10.04.2012 N 2

Копия листа из журнала регистрации вводного инструктажа об охране

Копия листа из журнала учета инструктажей по пожарной безопасности

Копия листа из журнала регистрации инструктажей на рабочем месте

Копия протокола проверки знаний Ивановым С.В. требований охраны

труда от 27.05.2010 N 6

Копия трудового договора Иванова С.В. от 15.08.2007 N 63

Копия приказа о приеме на работу Иванова С.В. от 15.08.2007 N 118

Копия должностной инструкции слесаря от 19.06.2006

Копия инструкции по охране труда для слесаря от 22.06.2006

Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования Иванова С.В.

Копия трудовой книжки Иванова С.В.

Копия паспорта Иванова С.В.

Другие статьи

Образцы Документов по Несчастному Случаю на Производстве! Блог Инженера 2016 © ОХРАНА ТРУДА

Образцы Документов по Несчастному Случаю на Производстве!

Всем привет! Сделал заметку в контексте «зашел-скачал». Выкладываю образцы документов по несчастному случаю на производстве + чистые формы этих же документов. Документы были подготовлены с использованием системы КонсультантПлюс. Причина по которой я выложил этот материал — многочисленные обращения от посетителей Блога. Теперь, кому будет нужна данная информация, найдет ее на блог-инженера.рф, абсолютно бесплатно.

Образцы документов по несчастному случаю на производстве (скачать)

1. Извещение о несчастном случае на производстве

2. Формирование комиссии по расследованию несчастного случая на производстве

3. Порядок расследования несчастных случаев на производстве

4. Оформление результатов расследования несчастного случая

5. Направление информации заинтересованным лицам и организациям по окончании расследования несчастного случая

+ СКАЧАТЬ формы документов по несчастному случаю на производстве (архив) — В соответствии с Приложением N 1 к Постановлению Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. N 73

Получайте анонсы новых заметок сразу на свой E-MAIL

Акт о расследовании группового несчастного случая (форма 4) – образец

Акт по форме 4 о расследовании группового несчастного случая

Несчастный случай на производстве – это случай повреждения здоровья пострадавшего связанный с его трудовой деятельностью или произошедший во время работы.

В соответствии со ст. 214 ТК РФ, если в организации произошел несчастный случай, то работники обязаны незамедлительно уведомить об этом своего непосредственного или вышестоящего руководителя.

После того как руководитель узнал о случившемся, он обязан свершить ряд действий перечисленных в ст. 228 ТК РФ.

Создание комиссии для расследования группового несчастного случая (тяжелого, со смертельным исходом)

В основной перечень действий руководителя входит организация и обеспечение надлежащего и своевременного расследования несчастного случая и оформление материалов расследования (ч.6 ст. 228 ТК РФ ). Согласно ст. 229 ТК РФ для расследования руководитель образует комиссию.

При расследовании группового несчастного случая (тяжелый несчастный случай либо со смертельным исходом) в состав комиссии включаются :

  • государственный инспектор труда, представители органа исполнительной власти субъекта РФ или органа местного самоуправления;
  • представитель территориального объединения организаций профсоюзов;
  • представители исполнительного органа страховщика (если работник был застрахован).

Комиссию возглавляет. как правило, должностное лицо федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на проведение федерального государственного надзора за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права (п.2 ст. 229 ТК РФ ).

Расследование группового несчастного случая, в результате которого один или несколько пострадавших получили тяжелые повреждения здоровья, либо повреждение здоровья со смертельным исходом проводится комиссией в течение 15 дней.

Результаты расследования отражаются в акте .

В зависимости от тяжести несчастного случая акты имеют различную форму.

При групповом несчастном случае, в результате которого один или несколько человек получили тяжелые повреждения здоровья либо травму со смертельным исходом оформляется акт по форме 4.

Акт по форме 4 составляется на каждого пострадавшего отдельно.

Содержание акта по форме 4 о расследовании группового несчастного случая

Акт о расследовании группового несчастного случая по форме 4 имеет унифицированную форму утвержденную Постановлением Минтруда РФ от 24.10.2002 г. № 73 .

В акте должны содержаться следующие данные:

  • вид несчастного случая (групповой, тяжелый, со смертельным исходом);
  • дата и время случившегося;
  • дата начала и окончание расследования;
  • сведения о лицах проводивших расследование (фамилия и инициалы, должность и место работы);
  • сведения о пострадавших работниках;
  • характеристика места;
  • сведения об оборудовании;
  • описание обстоятельств и причин;
  • сведения о лицах ответственных за случившееся (фамилия, имя, отчество, должность, нарушенные нормы, степень вины в %);
  • квалификация и учет несчастного случая;
  • мероприятия и сроки устранения причин;
  • перечень, прилагаемых документов и материалов расследования;
  • и иные данные.

Акт о групповом несчастном случае подписывается всеми лицами, проводившими расследование (ч.2 ст. 230 ТК РФ ), и заверяется печатью организации (ч.5 ст. 230 ТК РФ ).

Акт составляется в нескольких экземплярах: один для пострадавших работников, другой для организации, а третий направляется в территориальный Фонд социального страхования РФ.

Работодатель в трехдневный срок после завершения расследования группового несчастного случая на производстве обязан выдать экземпляры утвержденного им акта пострадавшим, а в случае смертельного исхода – близким родственникам или лицам, состоящим на иждивении погибших, по их требованию.

Срок хранения акта о групповом несчастным случае по форме 4 составляет 45 лет (ч.6 ст. 230 ТК РФ ).

Акт по форме 4 о расследовании группового несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Причины, вызвавшие несчастный случай

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причин несчастного случая, указанными в п. 5 настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

7. Квалификация и учет несчастного случая

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного Постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в

пункте 3.1 указывается "не проводилась", пункт 3.2 не заполняется.

Техподдержка 8-800-333-14-84 Звонок по РФ бесплатный ICQ: 609-394-313 E-mail: support@freshdoc.ru Skype: freshdoc.support Отдел продаж +7 (495) 212-14-84 sales@freshdoc.ru Заказать звонок

  • Тарифы
  • Интеграция с 1С
  • Партнерам
  • Для СМИ
  • Проекты
  • О компании
  • Видеогид
  • Блог
  • Способы оплаты
  • Лицензии и сертификаты
Конфиденциальность и безопасность
  • Правила использования сервиса
  • Правила использования информации с сайта
  • Политика конфиденциальности

Копирование и дальнейшее распространение любых текстов с сайта freshdoc.ru без разрешения авторов или администрации сайта, а также заимствование фрагментов текстов будет рассматриваться как нарушение авторских прав. Помните об ответственности, предусмотренной ст.146, п.3 УК РФ. Смотрите правила.
© 2016 DocLab

Скачать образец бесплатно

Скачать образец бесплатно. Форма № 4. Акт о расследовании группового несчастного случая

29 Сентября 2016

В период простоя работнику в общем порядке выплачивают заработную плату, а не компенсационные выплаты. Оплату простоя облагают страховыми взносами в ПФР, ФФОМС, ФСС России и взносами на "травматизм". Если время простоя оплачивается, то указанный период засчитывают в страховой стаж сотрудника.

Хотя аптечное учреждение занимается довольно узким и специфическим видом деятельности и, как правило, не ведет деятельности за рамками своего профиля, если оно находится на общем режиме налогообложения, ему необходимо позаботиться о соблюдении раздельного учета различных видов реализуемой продукции, чтобы не допустить ошибок при исчислении НДС.

С 1 января 2017 года вступит в силу недавно принятый Федеральный закон № 238‑ФЗ «О независимой оценке квалификации» (далее – Закон № 238‑ФЗ), устанавливающий порядок прохождения такой оценки работниками. Одна из целей введения этой процедуры – создание для работника возможности подтвердить свою квалификацию не у своего работодателя или образовательном учреждении, а в других, независимых, специально созданных для этого организациях. Предполагается, что такая оценка будет удобна не только для работников, но и для работодателей. Правда, убедиться в этом мы сможем еще не скоро. А пока попробуем разобраться, что на сегодняшний момент установил законодатель по поводу независимой оценки квалификации работника.

28 Сентября 2016

Если налоговые платежи перечисляются в бюджет с опозданием (то есть с нарушением установленных сроков), то помимо самих налогов необходимо дополнительно уплатить еще и пени. Расчет пеней является, пожалуй, одной из самых рутинных задач, которую приходится решать бухгалтеру. Впрочем, для ее успешного выполнения ему нужно учесть ряд нюансов.

Торговое предприятие (применяющее УСНО) планирует принять участие в региональной выставке-ярмарке «Школьный базар». Должно ли оно оборудовать торговое место ККТ либо торговлю можно осуществлять без применения кассового аппарата (выдавать покупателям по их требованию квитанции)?

Семинары

Оформление акта произвольной формы

Оформление акта произвольной формы

Пост 73. п.23. На основании собранных материалов расследования комиссия устанавливает обстоятельства и причины несчастного случая, а также лиц, допустивших нарушения государственных нормативных требований охраны труда, вырабатывает мероприятия по устранению причин и предупреждению подобных несчастных случаев, определяет, были ли действия пострадавшего в момент несчастного случая обусловлены трудовыми отношениями с работодателем либо участием в его производственной деятельности, в необходимых случаях решает вопрос об учете несчастного случая и, руководствуясь требованиями пунктов 2 и 3 настоящего Положения, квалифицирует несчастный случай как несчастный случай на производстве или как несчастный случай, не связанный с производством .

свой мозг человек использует только на 3%,
мозг другого человека - на все 100%

зарегистрированное средство массовой информации, свидетельство Эл № ФС77-39732 от 06.05.2010 г.

ВНИМАНИЕ! При любом использовании (цитировании) материалов сайта ссылка на Ohranatruda.ru обязательна (для интернет-проектов индексируемая гиперссылка 'hyperlink').

Любое коммерческое использование материалов сайта и их публикация в печатных изданиях допускается только с письменного согласия администрации портала.

Использование Пользователем сервисов и контента сайта возможно только на условиях, предусмотренных Пользовательским Соглашением .

На сайте функционирует система коррекции ошибок. Обнаружив любого рода ошибку, а также информацию, не соответствующую нормам морали, нарушающую права третьих лиц или законодательство РФ, пожалуйста, выделите ее и нажмите Shift+Enter .
Чтобы любую страницу сайта отправить в "Мои закладки" нажмите Ctrl+Z. После этого ссылка на выбранную страницу будет у Вас всегда под рукой в разделе "Мои закладки". Сервис доступен только для авторизованных пользователей.

Акт о несчастном случае на производстве (образец заполнения): образец, бланк, шаблон

Акт о несчастном случае на производстве (образец заполнения)

Акт о несчастном случае на производстве (образец заполнения)

Форма 2
Приложения N 1
к Постановлению Минтруда РФ
от 24.10.2002 N 73

15 минут, через 2 часа от начала работы

ул. Тверская, д. 7, тел./факс 736-15-25, торговля, ОКВЭД 51.47.11

Петров А.И. начальник отдела охраны труда ООО "Прогресс";

Сидоров И.В. заместитель директора ООО "Прогресс", Бубнова А.И.,

начальник отдела кадров ООО "Прогресс", Петров Г.Р. начальник

юридического отдела ООО "Прогресс", Грачев А.В. председатель

профсоюзного комитета ООО "Прогресс"

Офисное здание ООО "Прогресс", кабинет N 315, в котором

располагается отдел кадров.

В кабинете находятся три рабочих стола с установленными

персональными компьютерами, а также находится офисный шкаф

Иванов С.В. пытался прикрутить правую дверцу к офисному шкафу.

Из-за поломки отвертки произошло падение дверцы на Иванова С.В.

При попытке удержать дверцу шкафа Иванов С.В. получил удар ею по

кисти правой руки.

телесные повреждения. Происшествие квалифицировано как несчастный

случай на производстве

ул. Татарская, 45-15, тел. 467-89-97

в результате поломки отвертки

ООО "Прогресс", 125375 г. Москва, ул. Тверская, д. 7, тел./факс

Проведение внепланового инструктажа по охране труда с пострадавшим

и другими работниками, выполняющими работы по профессии слесаря,

в срок до 01.05.2012

Проведение инструктажа со всеми работниками ООО "Прогресс" по

оказанию первой помощи пострадавшим от несчастного случая на

производстве в срок до 01.05.2012

Просмотр темы - Оформление несчастного случая не связанного с производством

BuKTOP CAH6I4 писал(а):

Здравствуйте уважаемые коллеги! Как я понял теперь н/с не связанный с производством тоже оформляется актом формы 4 (ст.230 ТКРФ). У меня просто первый раз комиссия (в лице меня ) пришла к выводу, что несчастный случай не связан с производством. Так вот, не поделитесь ли примером заполнения акта формы 4 не связанного с производством, и вообще не н/с, а заболевания, которое работник пытался выдать за н/с. Заранее благодарен.


Актом формы 4 всегда оформляется расследование групповых несчастных случаев, тяжелого несчастного случая и случая со смертельным исходом. По окончании расследования вышеперечисленных случаев в п.7 Акта ф.4 указывается вывод комиссии - связан н.с. с производством или не связан. В том случае, если комиссия связывает этот н.с. с производством, то в придачу к акту ф.4 оформляется еще и Н-1. Если н.с. комиссия не связывает с производством, то оформлением акта ф.4 и завершается расследование.
Если н.с. не относится к категории: групповой, тяжелый или со смертельным исходом (иными словами является легким н.с.), но по результатам расследования, связывается с производством. то сразу оформляется Н-1.
Если н.с. не относится к категории: групповой, тяжелый или со смертельным исходом (т.е. легкий н.с.), и по результатам расследования, не связывается с производством. то акт о расследовании оформляется произвольной формы. В принципе по содержанию этот акт (произвольной формы) может быть и аналогичен ф.4, а может быть в чем-то упрощен - это на усмотрение комиссии, проводившей расследование.


Ст. 230 ТКРФ. По результатам расследования несчастного случая, квалифицированного как несчастный случай, не связанный с производством, в том числе группового несчастного случая, тяжелого несчастного случая или несчастного случая со смертельным исходом, комиссия (в предусмотренных настоящим Кодексом случаях государственный инспектор труда, самостоятельно проводивший расследование несчастного случая) составляет акт о расследовании соответствующего несчастного случая по установленной форме в двух экземплярах, обладающих равной юридической силой, которые подписываются всеми лицами, проводившими расследование.

Плейкаст «Образец заполнения акт по форме н 1»

Плейкаст «Образец заполнения акт по форме н 1» Образец заполнения акт по форме н 1

В случае тяжелой формы комиссию возглавляет, как правило, должностное лицо федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на проведение федерального государственного надзора за соблюдением трудового законодательства иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права. У меня со стародавних времен сохранилось несколько листочков, скопированных из какой-то умной книжки. Но здесь столько нюансов и вариантов, что лучше не обсуждать. Акт о несчастном случае на производстве. Не проводилась - если не проводилась - указать Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при 14. С обстоятельствами и причинами несчастного случая ознакомить всех - сотрудников до 25 июля 2009 г. Лучше всего акт заполнять в машинописном виде на компьютерехотя и допускается заполнение акта авторучкой в случае если имеется типографская заготовка акта. Вид происшествия - суставе - 8. Сейчас нет времени, подтирать акты. Взяв телефон, и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, внезапно почувствовала головокружение, потеряла равновесие и упала.
Лица, проводившие расследование несчастного случая: Петров Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда 22. Акт формы Н-1 должен быть подписанным всеми членами комиссии, а так же утвержден руководителем компании.
Организация, направившая работника наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность 5. Ну и в качестве примера мой актик по подвернувшему ногу водителю. В разделе можно составить образец акт о несчастном случае по форме Н-1 и скачать готовый акт. Оформление результатов расследования несчастного случая 4. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: фамилия, инициалы, должность профессия с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. Обстоятельства несчастного случая 12.

Образец заполнения акт по форме н 1

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке 9. Материалы расследования посылал многим. Белорусская, 567 - наименование, адрес 11.


Наименнование структурного подразделения организации, где произошел несчастный случай указывается в соответствии с утвержденным перечнем структурных подразделений организации. Образцы Документов по Несчастному Случаю на Производстве!

Разместите анонс любого плэйкаста на главной странице сайта. Это могут быть Ваши собственные работы или понравившиеся плэйкасты других пользователей сайта. Каждый анонс добавляется в начало списка анонсов и проведет на главной странице сайта не менее 2 часов. Если все свободные места уже заняты, то Ваша заявка будет добавлена в очередь и появится на главной странице при первой же возможности. Сделайте подарок друзьям и близким, порадуйте себя, представьте интересные плэйкасты на всеобщее обозрение.
Добавляя анонс, вы автоматически соглашаетесь с Правилами размещения анонсов .

Просмотр плэйкаста.
Введите ссылку или номер.

Социальная сеть Cсылка HTML-код BB-код Отправить на Email

Для отправки плейкаста, выберите социальную сеть, в которой находится ваш друг: