Общая патологическая анатомия (пособие)

Хрящеобразующие опухоли. Зрелыми доброкачественными хрящеобразующими опухолями костей являются хондрома [chondroma], остеохондрома [osteochondroma], доброкачественная хондробластома [benign chondroblastoma] и хондромиксоидная фиброма [chondromyxoid fibroma]. Незрелая злокачественная опухоль хрящевой ткани обозначается терминомхондросаркома [chondrosarcoma].

Хондрома представлена зрелым гиалиновым хрящом. В зависимости от локализации в кости различают два вида хондром:энхондромы. расположенные центрально, ипериостальные хондромы. располагающиеся в периферических отделах кости. Чаще встречаются энхондромы, которые могут быть солитарными (одиночными) и множественными. Множественные энхондромы обозначают терминомэнхондроматоз костей. Среди энхондроматозов основными являются болезнь Оллье и её вариант синдром Маффуччи.Болезнь Оллье проявляется образованием энхондром в костях кистей и стоп. Энхондромы вызывают искривление костей, которое продолжается до тех пор, пока происходит их рост, в результате чего кисти и стопы могут превратиться в узловатые конгломераты. Наличие при болезни Оллье гемангиом мягких тканей называетсясиндромом Маффуччи. Солитарные энхондромы, в отличие от множественных, редко трансформируются в хондросаркому.

Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) представляет собой покрытый слоем хряща («хрящевой шапочкой») костный вырост на наружной поверхности кости. Остеохондромы могут быть солитарными и множественными, обычно располагаются в области метафизов длинных трубчатых костей и обнаруживаются в основном у детей (рост остеохондром обычно прекращается ко времени созревания скелета). Также как и при хондромах, солитарные остеохондромы, в отличие от множественных, редко подвергаются озлокачествлению.Доброкачественная хондробластома почти всегда располагается в эпифизах длинных трубчатых костей, обычно у лиц в возрасте до 20 лет, отличается болезненностью, нередко значительной, иногда рецидивирует после удаления и крайне редко трансформируется в хондросаркому.Хондромиксоидная фиброма по своим клиническим признакам сходна с хондробластомой, однако гистологическая картина опухоли может симулировать дифференцированную хондросаркому. При рентгенологическом исследовании опухоль представляет собой внутрикостный узел с чёткими границами и тонким ободком гиперминерализованной костной ткани.

Хондросаркома. В противоположность хондромам, большинство из которых обнаруживается в периферических отделах конечностей, хондросаркома возникает главным образом в костях таза, рёбрах, плечевой и бедренной костях. Хондросаркома образована преимущественно или полностью незрелой хрящевой тканью без образования опухолевой кости. Различают четыре основных варианта хондросаркомы: обычный, юкстакортикальный (периостальный), мезенхимальный и дедифференцированный. Выделяют высоко- и низкодифференцированный вариантыобычной хондросаркомы. Опухоль располагается в центральных отделах кости (центральная хондросаркома), разрушает окружающую костную ткань, не имеет чётких границ, что можно выявить при рентгенологическом исследовании. Юкстакортикальная хондросаркома (опухоль низкой степени злокачественности) является аналогом периостальной остеосаркомы, но без признаков опухолевого остеогенеза. Мезенхимальная и дедифференцированная хондросаркомы относятся к высокозлокачественным новообразованиям.Дедифференцированная хондросаркома – одна из наиболее злокачественных опухолей человека, более агрессивная, чем остеосаркома, обычно развивается у пожилых лиц. Показатель 5-летней выживаемости при этой опухоли составляет 10–15%.

Гигантоклеточная опухоль костей (остеокластома) [giant cell tumor of bone] является агрессивной, но редко метастазирующей опухолью. Помимо одноядерных опухолевых клеток она содержит многоядерные клетки, сходные с остеокластами (отсюда и название опухоли). Как правило, опухоль развивается преимущественно в возрасте 20–40 лет в эпифизах длинных трубчатых костей. Гигантоклеточная опухоль является остеолитическим новообразованием; возникнув в эпифизе, вблизи суставного хряща, она в дальнейшем распространяется и захватывает весь эпифиз и прилегающие отделы метафиза. После удаления гигантоклеточная опухоль часто рецидивирует, иногда метастазирует в лёгкие.

«Костномозговые» опухоли. К так называемым костномозговым опухолям относятся опухоли из малодифференцированных мезенхимальных клеток Эти новообразования являются опухолями высокой степени злокачественности. Основной из них являетсясаркома Юинга [Ewing's sarcoma], обычно возникающая в возрасте 5–15 лет, как правило, в диафизе и в метафизе длинных трубчатых костей. При рентгенологическом исследовании опухоль в основном выглядит остеолитической, но разрушение кости часто сочетается с очагами остеогенеза. Нередко встречается периостальное костеобразование с характерной рентгенологической картиной «луковичных чешуек». Саркома Юинга рано даёт метастазы в другие кости, в лёгкие и печень. Кроме того, нередко она развивается первично в нескольких костях (мультицентричный рост опухоли). Изредка саркома Юинга развивается в мягких тканях и во внутренних органах (внекостная саркома Юинга ).

ОПУХОЛИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, ОБОЛОЧЕК МОЗГА,

МЕЛАНИНОБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ. ТЕРАТОМЫ

Опухоли нервной системы различают по расположению: 1) опухоли мозга, 2)вегетативной и 3) периферической нервной системы.

Зрелые опухоли – доброкачественные, незрелые – злокачественные (анапластические). Но клинически все опухоли головного и спинного мозга злокачественны. Они могут сдавливать и разрушать жизненно важные отделы мозга, нарушать отток ликвора, развивается гидроцефалия – водянка мозга, внутричерепная гипертензия. Имеются большие трудности при удалении опухолей.

Опухоли нервной системы чаще других развиваются из эмбриональных скоплений клеток, то есть являются дизонтогенетическими.

У эмбриона из эктодермы – нервной пластинки – развиваются нервная трубка и нервный гребешок. Нейроэпителиальные клетки нервной трубки – медуллобласты – дифференцируются 1) в нейробласты, превращаясь в нейроны, 2) глиобласты (свободные спонгиобласты), из которых образуются олигодендроглия (вырабатывают миелин) и астроциты – опорная глия, которая поддерживает нервные клетки, так как в головном и спинном мозге нет стромы, 3) клетки эпендимы, выстилают полость нервной трубки, позднее – желудочки мозга. Соединительная ткань в ЦНС встречается только около кровеносных сосудов, которые снабжают нервную ткань кислородом, питательными веществами. Опухоли центральной нервной системы развиваются из остаточных скоплений клеток – предшественников зрелых элементов ЦНС. Заболевают опухолями 4-5 человек на 100.000 населения. На 1 месте – 4,7-8% - нейроэктодермальные опухоли, располагающиеся на выпуклой - конвекситальной поверхности и на основании мозга – базальные. На 2 месте – менинго-сосудистые опухоли – 30%, на 3 месте опухоли гипофиза, эпифиза.

Доброкачественные опухоли из нервных клеток – ганглионевромы – образуются чаще в подкорковых узлах полушарий головного мозга, вегетативных ганглиях, продолговатом мозге. Состоят из крупных ганглиозных клеток, окружённых капсулой, узел опухоли беловатого цвета, не имеет капсулы, встречаются редко. Злокачественная ганглионеврома – ещё реже. Злокачественные опухоли из нервных клеток чаще возникают у детей.Медуллобластома состоит из зародышевых клеток нервной трубки – медуллобластов, располагается в области червя мозжечка, чаще у мальчиков 2-7 лет. Растёт быстро, метастазы по ликворным путям в большие полушария головного мозга, спинной мозг.Нейробластома – высокозлокачественная опухоль из мелких клеток с небольшим ядром, узким ободком цитоплазмы, метастазирует по желудочкам и субарахноидальным пространствам.

Самые частые опухоли мозга – глиомы. Доброкачественные опухоли – астроцитомы, олигодендроглиомы чаще растут в белом веществе полушарий медленно, экспансивно, в них развиваются некрозы, кисты.

Злокачественная опухоль из глии – мультиформная глиобластома на втором месте после астроцитом, в любом возрасте, до 25% опухолей головного мозга. Опухоль растёт быстро, некротизируется, в ней образуются кровоизлияния, опухоль имеет пёстрый вид. Метастазирует по ликворным путям, реже – вне головного мозга – в лёгкие.

Доброкачественные опухоли из глии желудочков – эпендимомы. растут экзофитно, часто на ножке, удаляются при операциях даже из IV желудочка. Злокачественная анапластическая составляет 69%, растёт инфильтрирующим ростом, быстро.

Из эпителия, покрывающего сосудистое сплетение мозга возникает ворсинчатая опухоль – хориоид-папиллома в 0,5-0,8%, а при озлокачествлении в 0,1% опухолей мозга, чаще у детей развиваетсяхориоид-карцинома. Ее надо дифференцировать с метастазами папиллярного рака в головной мозга.

Опухоли из оболочек мозга – менингиомы – имеют мезенхимальное происхождение; узел опухоли из арахноидальной оболочки, не отделившейся от твёрдой, называетсяарахноидэндотелиомой. плотной консистенции, на ножке, он сдавливает ткань головного мозга, вызывает атрофию от давления. Злокачественный вариант –менингеальная саркома .

Опухоли из вегетативных ганглиев чаще наблюдаются у детей, располагаются в средостении, забрюшинно: доброкачественные ганглионевромы и злокачественные ганглионевромы.

Опухоли параганглиев возникают из гломусов (glomus – шар) сонных артерий, ярёмных вен, аорты, клетки их содержат гранулы серотонина и катехоламинов; опухоль в виде узлов белого, бурого цвета (кровоизлияния, пигмент меланин), это опухоли APUD – системы – параганглиомы (хемодектомы) доброкачественные и злокачественный вариант – злокачественная хемодектома с инфильтрирующим ростом, с клеточным полиморфизмом и атипизмом.

Опухоли из хромаффинной ткани надпочечника – феохромоцитомы (клетки мозгового слоя содержат гранулы, окрашивающиеся хромовыми солями в бурый цвет, выделяют адреналин). У больных наблюдаются гипертонические кризы.

Опухоли из шванновских клеток периферических нервов доброкачественные и злокачественные неврилеммомы (шванномы). Ядра их могут образовывать ритмическое расположение в виде палисадов («тельца Верокаи»). Опухоли из нервных волокон и соединительной ткани называютсянейрофибромами. Если образуется множество нейрофибром, это болезнь Реклингхаузена – периферический или центральный нейрофиброматоз.

Опухоли из пигментных тканей развиваются из меланоцитов, имеющих нейрогенное происхождение. По мнению Массона (1926 г) они являются пороками развития нейроэктодермы, возникают из шванновской оболочки периферических нервов. Опухолеподобные образования в коже называются невусами. развиваются из меланоцитов эпидермиса или дермы.

Различают невусы: 1)пограничный, в котором гнезда невусных клеток располагаются на границе эпидермиса и дермы, 2) внутридермальный (простой) – встречается чаще всех, располагается только в дерме, 3) сложный (смешанный – см. выше) сочетаются признаки 1 и 2 невусов, 4) эпителиоидный, веретеноклеточный, встречается чаще у детей – ювенильный невус, 5) голубой у людей 30-40 лет встречается в дерме области ягодиц, конечностей.

Диспластический невус состоит из мелких пролиферирующих клеток, это доброкачественное поражение кожи, вокруг невусных комплексов располагается неспецифический воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток. На фоне диспластического невуса может развиваться меланома от 0,2:100.000 в Японии до 40:100.000 населения в Квинсленде (Австралия).

Злокачественная опухоль из пигментной ткани – меланома – одна из самых злокачественных опухолей человека, быстро растет, источником опухоли может быть кожа, оболочки глаза, мозговой слой надпочечников, твердая мозговая оболочка, слизистые оболочки эктодермального происхождения – рта, ануса. Метастазирует рано как гематогенно, так и лимфогенно. Меланома бывает пигментная и беспигментная. По Кларку (1969) для прогноза определяют 5 стадий инвазивного роста: 1 – эпидермальный, 2 – в сосочковом слое кожи – 72 – 80% 5-летней выживаемости, 3 – до ретикулярного слоя – 46-65%, 4 – врастает в ретикулярный слой – 31-49%, 5 – подкожно-жировой слой – 12-29%.

Тератомы развиваются при дроблении бластоцисты при развитии плодного яйца, отщеплении одной из бластомер, могут состоять из бластомер, могут состоять из одной или нескольких тканей.

До 50% тератомы встречаются у детей. Если происходит отщепление одного бластомера – унидермома, гистиоидная тератома (ангиомы, невусы), двух – бидермома, органоидная тератома (дермоидные кисты), трех – тридермомы, организмоидные опухоли, где наряду с эпителиальными, мезенхимальными элементами встречается нервная ткань, сформированные зубы.

Опухоли доброкачественные, растут вместе с хозяином. Чаще локализованы в яичках, яичниках, средостении, челюстно-лицевой области.

Злокачественные опухоли содержат незрелые ткани – тератобластомы, растут быстро, дают метастазы, чаще в тератоме возникает рак – злокачественная опухоль из эпителия.

Определение.Гемобластозами называются опухоли, развивающиеся из кроветворных клеток и их производных.

Классификация. К гемобластозам в настоящее время относят пять групп патологических процессов:

1. Лейкемии (лейкозы)

2. Миелоидные саркомы

3. Лимфомы (злокачественные лимфомы)

4. Гистиоцитарные опухоли (опухоли из макрофагов)

5. Опухоли из тучных клеток (мастоцитоз).

Миелодиспластические синдромы. Своеобразные изменения красного костного мозга, нередко предшествующие развитию лейкемий, носят названиемиелодиспластические синдромы .

Определение.Лейкемиями называют гемобластозы, при которых опухолевые клетки образуются в ткани красного костного мозга, в последующем мигрируют в периферическую кровь, с током которой распространяются в различные органы.

Наличие лейкемических клеток в экстраваскулярной ткани костного мозга и других органов называется лейкемической инфильтрацией (лейкемическим инфильтратом), концентрация их в просвете сосудов обозначается терминомлейкемические стазы. Благодаря распространению опухолевых клеток с током крови при лейкемиях могут формироваться поражения любых органов и тканей, поэтому эти заболевания называютсистемными гемобластозами .

Лейкемии классифицируют по двум основным принципам:

I. Особенности развития заболевания. Различают первичные и вторичные лейкемии.Первичные лейкемии – лейкемии, развивающиеся без предшествующего опухолевого поражения кроветворной ткани.Вторичные лейкемии – лейкемии, возникающие на фоне существующего гемобластоза: (1) лимфомы, (2) миелоидной саркомы или (3) мастоцитоза. Трансформация несистемного гемобластоза в лейкемию называетсялейкемизация. Наиболее часто лейкемизации подвергаются злокачественные лимфомы.

II. Клинико-морфологическая классификация. Выделяют острые и хронические лейкемии.Острые лейкемии – лейкемии, при которых уже в начале заболевания опухолевые клетки соответствуют незрелым кроветворным элементам (бластам и их предшественникам).Хронические лейкемии – лейкемии, при которых в начале заболевания опухолевые клетки соответствуют созревающим и зрелым кроветворным элементам. В последующем при хронической лейкемии развивается ухудшение состояния. Исходя из этого, выделяют две основные стадии в течении хронических лейкемий: (1) хроническая (доброкачественная, моноклоновая) и (2) острая (злокачественная, поликлоновая).

Различают два типа манифестации злокачественной стадии хронической лейкемии: (1) бластный криз (бластная трансформация) и (2) акселерация. У большинства больных развивается бластный криз – значительное увеличение числа незрелых опухолевых клеток (бластных клеток) в периферической крови и в костном мозге (20% и более). При этом хроническая лейкемия приобретает признаки острой лейкемии. У части больных ухудшение состояния сопровождается менее значительным увеличением количества бластных клеток, что обозначается терминомакселерация. Фаза акселерации может предшествовать развитию бластного криза.

В зависимости от направления дифференцировки опухолевых клеток различают (1) миелоидные (нелимфоидные) и (2)лимфоидные лейкемии. Среди миелоидных лейкемий выделяют (1) лейкемии с трансформацией кроветворных клеток одного ростка, (2) лейкемии с дивергентной дифференцировкой (опухолевая трансформация клеток двух ростков) и (3) панмиелоз – опухолевая трансформация всех трёх ростков кроветворных клеток.

Острые миелоидные лейкемии

К острым миелоидным лейкемиям относятся следующие основные заболевания:

1) Острая миелоидная лейкемия с минимальной дифференцировкой. протекает наиболее агрессивно среди всех острых миелоидных лейкемий, опухолевые миелобласты очень похожи на лимфобласты, поэтому диагноз можно поставить только при помощи иммуноцитохимического исследования.

2) Острая миелоидная лейкемия без признаков созревания. опухолевые миелобласты определяются при помощи обычного микроскопического исследования, но в костном мозге количество промиелоцитов, миелоцитов и нейрофильных гранулоцитов не достигает 10% от всех неэритроидных клеток.

3) Острая миелоидная лейкемия с признаками созревания. в отличие от лейкемии без признаков созревания, при этом заболевании в костном мозге количество промиелоцитов, миелоцитов и гранулоцитов превышает 10% от всех неэритроидных клеток.

4) При острой промиелоцитарной лейкемии опухолевые клетки в основном соответствуют промиелоцитам; в большинстве случаев заболевание проявляется геморрагическим синдромом, как правило, ДВС-синдромом.

5) Острая миеломоноцитарная лейкемия характеризуется одновременной пролиферацией бластных клеток нейтрофильного и моноцитарного рядов; заболевание часто проявляется лейкемической инфильтрацией дёсен и вследствие этого их кровоточивостью.

6) Острая монобластная/моноцитарная лейкемия. приострой монобластной/моноцитарной лейкемии более 80% неэритроидных клеток костного мозга представлены монобластами и промоноцитами. Если не менее 80% моноцитоидных клеток периферической крови и костного мозга являются монобластами, лейкемию называют монобластной, при меньшем количестве – моноцитарной.

7) Острая эритроидная лейкемия (болезнь Ди Гульельмо) диагностируется в том случае, когда число эритробластов составляет не менее 50% от всех ядросодержащих кроветворных клеток костного мозга.

8) Острая мегакариобластная лейкемия характеризуется наличием не менее 50% мегакариобластов среди бластных клеток костного мозга.

9) Острая базофильная лейкемия диагностируется при выявлении в опухолевых миелобластах созревающих базофильных гранул.

10) Острый панмиелоз с миелофиброзом иострая миелоидная лейкемия с трёхростковой дисплазией .

Хронические миелоидные лейкемии

К хроническим миелоидным лейкемиям относятся следующие заболевания:

1) хроническая миелогенная лейкемия является одним из наиболее часто встречающихся вариантов лейкемий. В 95% наблюдений в опухолевых клетках обнаруживается так называемаяфиладельфийская хромосома (Ph) – результат транслокации t(9;22). Другим характерным признаком заболевания является наличие реаранжировки генов BCR/ABL, выявление которой помогает поставить правильный диагноз в Ph-негативных случаях (5%).

2) хроническая нейтрофильная лейкемия проявляется значительным увеличением содержания в периферической крови и в костном мозге зрелых и незрелых нейтрофильных гранулоцитов без увеличения количества миелобластов. Прогноз менее благоприятный, чем при хронической миелогенной лейкемии.

3) хроническая эозинофильная лейкемия проявляется увеличением количества эозинофильных гранулоцитов (более 1,5·10 9 /л) в течение более 6 месяцев. Диагноз хронической эозинофильной лейкемии основан на выявлении моноклоновости процесса молекулярно-биологическими методами. При отсутствии данных о моноклоновости процесса диагноз остаётся предположительным.

4) хроническая базофильная лейкемия характеризуется увеличением количества базофильных гранулоцитов и симптомами, обусловленными повышенным содержанием гистамина (гиперемия, отёк, бронхоспазм, кожный зуд).

5) хронический идиопатический миелофиброз (агногенная миелоидная метаплазия, сублейкемический миелоз) – хроническая лейкемия, при которой в ткани костного мозга отмечается выраженное разрастание фиброзной ткани. Характерным признаком заболевания являются оссалгии (боли в костях).

6) эссенциальная тромбоцитемия – хроническая лейкемия, протекающая с увеличением содержания тромбоцитов в периферической крови и мегакариоцитов в костном мозге. Часто развивающиеся симптомы поражения головного и спинного мозга обусловлены тромбозом мелких сосудов.

7) истинная полицитемия (хроническая эритремия, болезнь Вакe–Oслера) – хроническая лейкемия, характеризующаяся гиперпродукцией клеток всех ростков с преимущественной пролиферацией эритроидных клеток. В течение истинной полицитемии выделяют три фазы: фазу пролиферации, фазу стабильного течения и фазу миелоидной метаплазии. Вфазу пролиферации происходит увеличение количества эритроцитов (6–7·10 12 /л) и содержания гемоглобина (180–220 г/л). Увеличение количества эритроцитов приводит кплеторе (общая патологическая гиперемия вследствие увеличения числа форменных элементов). У 10–20% больных наблюдается переход вфазу миелоидной метаплазии (постполицитемическая миелоидная метаплазия).

8) хроническая миеломоноцитарная лейкемия (миелопролиферативного типа) – хронический аналог острой миеломоноцитарной лейкемии. Кроме того, выделяют хроническую миеломоноцитарную лейкемию миелодиспластического типа (вариант миелодиспластических синдромов).

Для диагностики хронических миелоидных лейкемий важным методом исследования является гистологическое изучение материала трепанобиопсии (компактного фрагмента губчатой кости, полученного при помощи специального инструмента).

Острые лимфоидные лейкемии

Острыми лимфоидными лейкемиями являются В- иТ-лимфобластные лейкемии (лейкемии из клеток-предшественников Т- и В-лимфоцитов).

Хронические лимфоидные лейкемии

К хроническим лимфоидным лейкемиям относятся следующие заболевания:

1) хроническая лимфоцитарная лейкемия отличается длительным вялым течением (опухоль низкой степени злокачественности). По мере прогрессии заболевания развиваются анемия и тромбоцитопения, являющиеся неблагоприятными признаками прогноза. У 5–10% больных развиваетсясиндром Рихтера – формирование диффузной крупноклеточной лимфомы в лимфатических узлах, селезёнке и других органах.

2) В- иТ-клеточные пролимфоцитарные лейкемии – агрессивные заболевания (опухоли высокой степени злокачественности). Более половины лимфоидных клеток периферической крови при этом представлено пролимфоцитами.

3) волосовидноклеточная лейкемия характеризуется наличием у циркулирующих в крови опухолевых лимфоидных клеток узких длинных («волосовидных») цитоплазматических отростков. Аналогичные клетки выявляются в костном мозге. Характерными признаками заболевания являются увеличение селезёнки (80% больных) и печени (у 50% больных). Лимфаденопатия развивается редко. Постоянным признаком заболевания является моноцитопения.

4) лейкемия Беркитта – системный аналог лимфомы Беркитта (см ниже).

5) лимфоцитарная лейкемия из больших зернистых Т-клеток характеризуется наличием в крови среднего размера или крупных лимфоцитов с азурофильными гранулами в цитоплазме.

6) агрессивная ЕК-клеточная лейкемия – высокозлокачественная опухоль из клеток с фенотипом естественных киллеров. Лимфатические узлы, тимус и селезёнка быстро и нередко значительно увеличиваются в размерах.

7) Т-клеточная лейкемия взрослых встречается в основном в тропических странах (эндемическая форма) и развивается в результате инфекции человеческим Т-лимфотропным вирусом I типа (HTLV-I) – РНК-вирусом из семейства Retroviridae. Спорадическая форма регистрируется в странах умеренного климата. Несмотря на название, Т-лейкемия взрослых изредка встречается у детей. Заболевание относится к высокозлокачественным опухолям.

Особые клинико-морфологические варианты лейкемий

Изредка встречаются (1) плазмобластная и (2)тучноклеточная лейкемии. Плазмобластная лейкемия, как правило, развивается в терминальной стадии плазмоцитарной миеломы (см ниже). Тучноклеточная лейкемия является одной из форм агрессивного системного мастоцитоза (см ниже).

Общая органопатология при лейкемиях

Общая характеристика изменений органов при лейкемиях. Изменения, возникающие при лейкемиях, можно разделить на (1) изменения костного мозга (костномозговой синдром), (2) изменения периферической крови и (3) экстрамедуллярные поражения (поражения всех остальных органов).

I. Костномозговой синдром

Костномозговой синдром обусловлен лейкемической инфильтрацией и вытеснением нормальной миелоидной ткани опухолевыми клетками. При этом развиваются (1) анемия (гипопластическая анемия), (2) лейкопения и (3) тромбоцитопения. Лейкопения и формирующееся иммунодефицитное состояние приводят к инфекционным осложнениям, вплоть до сепсиса. Тяжёлая тромбоцитопения может быть причиной геморрагического синдрома.

Макроморфологическая картина костного мозга. Костный мозг при выраженной лейкемической инфильтрации становится обильным, вытесняет жировую ткань из диафизов трубчатых костей, цвет его обычно красный, но может приобретать отчётливые серые оттенки, становясь похожим на гнойный экссудат (так называемыйгноевидный. илипиоидный. костный мозг при хронической миелогенной лейкемии).

Микроскопическая картина костного мозга. Основным диагностическим признаком острых лейкемий считается наличие более 20% бластных клеток среди неэритроидных элементов костного мозга (до выхода классификации ВОЗ 2001 г этот порог составлял 30%).

II. Изменения периферической крови

Изменения периферической крови чаще заключаются в (1) увеличении количества форменных элементов, прежде всего клеток белого ростка (так называемый «лейкоцитоз»). При истинной полицитемии прежде всего увеличивается количество эритроцитов, при эссенциальной тромбоцитемии – число кровяных пластинок. В некоторых случаях (2) количество форменных элементов соответствует нормальным значениям, в ряде наблюдений (3) их число ниже нормы (лейкопенические формы лейкемий). Однако во всех случаях лейкемий в периферической крови обнаруживаются опухолевые клетки.

«Алейкемические» формы лейкемий. Ранее выделяли «алейкемические» формы лейкемий, при которых опухолевые клетки в периферической крови отсутствовали. В настоящее время эти заболевания (плазмоцитарная миелома, гистиоцитарная саркома) рубрифицированы в других группах гемобластозов (злокачественные лимфомы, опухоли из макрофагов).

III. Экстрамедуллярные поражения

Экстрамедуллярные поражения также обусловлены лейкемической инфильтрацией. Наиболее часто в процесс вовлекаются органы, богатые макрофагами, контактирующими с кровью (печень, селезёнка и лимфоузлы). За счёт лейкемической инфильтрации они увеличиваются, иногда значительно. Так, наиболее выраженное увеличение печени (гепатомегалия) и селезёнки (спленомегалия) отмечается при хронической миелогенной лейкемии, а лимфоузлов (лимфаденопатия) – при хронической лимфоцитарной лейкемии. У детей нередко отмечается поражение центральной нервной системы и оболочек мозга (нейролейкемия).

Основные причины смерти

Смерть больных при лейкемиях чаще всего наступает от (1) инфекционных осложнений, (2) геморрагического синдрома, (3) тромбоэмболических осложнений и (4) при развитии недостаточности жизненно важных органов, обусловленной их выраженной лейкемической инфильтрацией.

II. МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Миелодиспластическими называют синдромы, основным признаком которых является нарушение созревания (дисплазия) кроветворных клеток костного мозга. Чаще миелодиспластические синдромы проявляются так называемымнеэффективным гемопоэзом. цитопенией периферической крови и одновременной гиперклеточностью костного мозга. Миелодиспластические синдромы развиваются преимущественно в пожилом возрасте. Различают (1)первичные миелодиспластические синдромы (самостоятельные заболевания) и (2)вторичные. осложняющие химиотерапию, лучевую болезнь, а также развивающиеся при воздействии ряда токсических веществ. В костном мозге, как правило, увеличивается количество миелобластов, но общее их число не превышает 20% (ВОЗ, 2001). В настоящее время к миелодиспластическим синдромам относят различные вариантырефрактерной (не поддающейся терапии)анемии ихроническую миеломоноцитарную лейкемию миелодиспластического типа. Миелодиспластические синдромы нередко трансформируются в острую миелобластную лейкемию, поэтому их относят к предлейкемическим процессам.

III. МИЕЛОИДНЫЕ САРКОМЫ

Миелоидными саркомами называются очаговые разрастания нелимфоидных кроветворных клеток в виде узелков/узлов. Различают первичные и вторичные миелоидные саркомы.Первичные миелоидные саркомы развиваются при отсутствии лейкемии,вторичные саркомы возникают на фоне имеющейся у больного лейкемии. Миелоидные саркомы с зеленоватой окраской ткани называютсяхлоромами (от греч. «chloroma» – «зелёная опухоль»).

IV. ЛИМФОМЫ (ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ)

Определение.Злокачественные лимфомы – несистемные гемобластозы, развивающиеся из различных типов лимфоцитов, их предшественников и ЕК-клеток. Наиболее часто злокачественные лимфомы возникают в лимфоидных органах (лимфатических узлах, селезёнке, тимусе, миндалинах), однако они могут формироваться в любом другом органе.

В настоящее время общепринятой является классификация ВОЗ (2001), согласно которой все лимфомы подразделяют на четыре группы:

1. Лимфомы из клеток-предшественников Т- и В-лимфоцитов (лимфобластные лимфомы).

2. Опухоли из зрелых В-лимфоцитов.

3. Опухоли из зрелых Т-лимфоцитов и ЕК-клеток.

4. Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина).

Лимфомы из клеток-предшественников лимфоцитов

Лимфомы из клеток-предшественников Т- и В-лимфоцитов (лимфобластные лимфомы) – лимфомы, образованная наименее зрелыми клетками лимфоидного ряда (опухоли высокой степени злокачественности).

Опухоли из зрелых В-лимфоцитов

Опухоли из зрелых В-лимфоцитов подразделяются на две группы:

1. Фолликулярные лимфомы – лимфомы, клетки которых образуют очаговые скопления, напоминающие реактивные лимфоидные фолликулы.

2. Диффузные лимфомы – лимфомы, клетки которых не образуют очаговых скоплений, располагаясь диффузно.

Мелкоклеточные фолликулярные лимфомы относятся к опухолям низкой злокачественности. Крупноклеточная фолликулярная лимфома является более агрессивной опухолью (промежуточной злокачественности). Для всех фолликулярных лимфом при отсутствии лечения характерна выраженная тенденция к прогрессии в более злокачественные диффузные аналоги. В то же время отмечены случаи спонтанной (без лечения) регрессии этих новообразований.

Диффузные В-лимфомы подразделяют в зависимости от размера опухолевых клеток на (1) мелкоклеточные лимфомы, (2) лимфомы из клеток среднего размера и (3) крупноклеточные опухоли.

Среди диффузных мелкоклеточных лимфом различают следующие виды новообразований:

1. Лимфоцитарная лимфома (диффузная мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома) – лимфома, образованные в основном клетками типа малых лимфоцитов (опухоль низкой степени злокачественности).

2. Лимфоплазмоцитарная лимфома – опухоль, состоящая из малых лимфоцитов и плазматических клеток (опухоль низкой степени злокачественности). Как правило, при этом формируется моноклоновая гаммапатия, обычно IgM-типа. При выраженной секреции опухолевыми клетками IgM развивается синдром, известный какмакроглобулинемия Вальденстрема .

3. Лимфомы из клеток мантии – лимфомы из клеток мантийной зоны реактивного лимфоидного фолликула. В отличие от других диффузных мелкоклеточных лимфом лимфома из клеток мантии относится к опухолям промежуточной злокачественности (за исключением гастроинтестинального варианта). Эта опухоль часто вовлекает в процесс, помимо лимфоузлов, селезёнку, печень, миндалины кольца Вальдейера. Своеобразным вариантом экстранодальной лимфомы из клеток мантии являетсялимфоматозный полипоз желудка и/или кишечника (гастроинтестинальная лимфома из клеток мантии ). Наиболее часто поражение локализуется в илеоцекальной области. В полость желудка или кишки вдаются полушаровидные опухолевые узлы или узлы на ножке («полипы»). В отличие от других локализаций лимфомы из клеток мантии, лимфоматозный полипоз является опухолью низкой степени злокачественности.

4. Лимфомы из клеток маргинальной зоны – лимфомы, состоящие из лимфоцитов маргинальной зоны.

Лимфомы из клеток маргинальной зоны в зависимости от локализации подразделяются на три типа:

(1) Нодальные – первично возникающие в лимфатических узлах (от лат. nodus – узел).

(2) Экстранодальные – первично поражающие другие органы (кроме селезёнки), прежде всего желудок и тонкий кишечник, т.е. возникающие в лимфоидных структурах слизистых оболочек. Лимфоидную ткань слизистых оболочек принято обозначать аббревиатуройMALT-структуры (от англ. mucosa-associated lymphoid tissue – лимфоидная ткань, связанная со слизистыми оболочками), и соответственно, экстранодальные лимфомы маргинальной зоны в современных классификациях называютсялимфомами MALT-типа (MALT-лимфомами ). Мелкоклеточный вариант MALT-лимфомы относится к опухолям низкой степени злокачественности. Фоном для развития MALT-лимфомы желудка обычно является персистирующая геликобактерная инфекция. MALT-лимфомы конъюнктивы развиваются на фоне хронического хламидийного конъюнктивита. В ряде случаев MALT-лимфомы желудка регрессируют при назначении антигеликобактерной терапии.

(3) Лимфомы маргинальной зоны селезёнки .

К В-лимфомам, образованных клетками среднего размера, относятся (1) лимфома Беркитта (опухоль из клеток, сходных с лимфобластами), (2)плазмоцитарная миелома (опухоль из плазматических клеток) и (3)лимфоматоидный гранулематоз (процесс неясного клинического значения, развивающийся в основном в лёгких).

Лимфома Беркитта – опухоль, образованная лимфоидными клетками, напоминающих лимфобласты. Причиной большинства случаев этой опухоли является ДНК-содержащий вирус Эпштейна–Барр из семейства Herpesviridae. Болеют в основном дети первого десятилетия жизни. У взрослых лимфома Беркитта развивается на фоне тяжёлого иммунодефицита. Опухоль относится к высокозлокачественным новообразованиям, но хорошо поддаётся своевременно начатой химиотерапии. Различают эндемическую и спорадическую формы лимфомы Беркитта.Эндемическая лимфома Беркитта встречается в Экваториальной Африке и Папуа Новой Гвинее.Спорадическая форма выявляется в других странах. Аналогичный процесс, первично развившийся в костном мозге, носит названиелейкемия Беркитта .

Плазмоклеточная (множественная) миелома – опухоль, образованная плазматическими клетками различной степени зрелости. Наиболее характерными для множественной миеломы являются поражения костей, прежде всего плоских костей и позвонков. Одиночные поражения аналогичного строения (солитарные плазмоцитомы ) рассматриваются как доброкачественные процессы, но с высокой частотой трансформации в множественную миелому. Для множественной миеломы характерны (1) моноклоновая гаммапатия (синтезируемые опухолевыми плазмоцитами белки носят названиепатологических иммуноглобулинов. илипарапротеинов ), (2) гиперкальциемия вследствие разрушения ткани поражённых костей и (3) поражение почек (миеломная нефропатия ). В 10–15% случаев множественная миелома осложняется амилоидозом (параамилоидозом), особенно при активной секреции опухолевыми клетками лёгких цепей (белок Бенс-Джонса ).

К крупноклеточным В-лимфомам относятся следующие опухоли:

1. Диффузная крупноклеточная В-лимфома – злокачественная лимфома с диффузным ростом, образованная большими опухолевыми В-лимфоцитами.

2. Крупноклеточная В-лимфома средостения наиболее часто формируется в ткани тимуса.

3. Интраваскулярная крупноклеточная лимфома – крупноклеточная лимфома, клетки которой находятся в просвете мелких сосудов, не попадая в периферическую кровь и в костный мозг. При этом поражаются все органы и ткани. Характерны тромбоз блокированных клетками сосудов и развитие множественных мелкочаговых ишемических инфарктов.

4. Лимфома, первично ассоциированная с выпотом – редкий вариант крупноклеточной В-лимфомы, сопровождающийся накоплением жидкости в серозных полостях без поражения опухолевыми клетками серозных оболочек. В основном она возникает у больных ВИЧ-инфекцией и у лиц старше 80 лет.

Все крупноклеточные В-лимфомы являются высокозлокачественными новообразованиями.

Опухоли из зрелых Т-лимфоцитов и ЕК-клеток

1. Неспецифическая периферическая Т-клеточная лимфома встречается часто, составляя до 15% всех лимфом у взрослых. Она является высокозлокачественной опухолью.

2. Анапластическая крупноклеточная лимфома – злокачественная лимфома, образованная резко атипичными крупными клетками. Различают два типа этой опухоли: кожный и системный (независимо от вовлечения кожи). Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома относится в опухолям низкой злокачественности, системная – к высокозлокачественным новообразованиям.

3. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома – Т-лимфома, клетки которой напоминают иммунобласты и располагаются вместе с реактивными элементами вокруг пролиферирующих высокоэндотелиальных венул. Ангиоиммунобластная Т-лимфома относится к высокозлокачественным новообразованиям.

4. ЕК-бластная лимфома – лимфома из бластных клеток с молекулярными признаками ЕК-лимфоцитов (высокозлокачественное новообразование).

5. T-клеточная лимфома взрослых – Т-клеточная лимфома, причиной которой является РНК-содержащий вирус из семейства Retroviridae – HTLV-I (Т-лимфотропный вирус человека I типа). Заболевание встречается в основном в странах с жарким климатом. Опухоль относится к высокозлокачественным новообразованиям, нередко подвергается лейкемизации (трансформируется вТ-клеточную лейкемию взрослых ).

6. Экстранодальная ЕК/Т-клеточная лимфома назального типа (ангиоцентрическая ЕК/Т-клеточная лимфома) – экстранодальная лимфома, образованная опухолевыми Т- и ЕК-лимфоцитами с характерным ангиоцентричным и ангиоинвазивным типом роста. Преимущественно лимфома развивается в полости носа, твёрдом и мягком нёбе. Степень злокачественности зависит от количества крупных опухолевых клеток в ткани новообразования.

7. Т-клеточная лимфома с энтеропатией (интестинальная Т-лимфома) – Т-клеточная лимфома с первичным поражением кишечника. В ряде случаев у больных развивается энтеропатия в виде целиакии (непереносимости злаков). Чаще в процесс вовлекается тонкий кишечник, особенно его дистальный сегмент. Опухоль является высокозлокачественной.

8.Печёночно-селезёночная Т-клеточная лимфома – Т-лимфома высокой степени злокачественности, при которой первично поражаются печень и селезёнка. Болеют почти исключительно молодые мужчины и подростки.

9.Т-клеточная лимфома типа подкожного панникулита – Т-клеточная лимфома с первичным поражением подкожной жировой клетчатки.

10. Грибовидный микоз – Т-клеточная лимфома с первичным поражением поверхностных отделов кожи. Термин «микоз» не отражает истинной природы болезни. Выделяютэритематозную (появление на коже красных пятен),бляшечную иопухолевую (образование опухолевых узлов) стадии грибовидного микоза. В первых двух стадиях грибовидный микоз протекает как опухоль низкой степени злокачественности, в стадии образования узловатых поражений – как высокозлокачественная опухоль.Синдром Сезари – форма грибовидного микоза, сопровождающаяся лейкемизацией (при этом развивается хроническая Т-клеточная лимфоцитарная лейкемия) с характерным поражением всего кожного покрова в виде эритродермии с выраженным зудом.

11.Лимфоматоидный папулёз – Т-клеточная лимфома кожи низкой степени злокачественности, проявляющаяся образованием периодически появляющихся и спонтанно регрессирующих папулёзных элементов. Ранее это поражение рассматривалось в группе псевдолимфом (воспалительных поражений кожи).

Лимфома (болезнь) Ходжкина – преимущественно В-клеточная лимфома, при которой опухолевые клетки имеют характерный фенотип и не встречаются при других лимфомах. Ранее это заболевание называли лимфогранулематозом.

Различают три основных типа опухолевых клеток при лимфоме Ходжкина: (1) клетки Ходжкина, (2) клетки Рид–Березовского–Штернберга и (3) «попкорн»-клетки (L&H-клетки).

Выделяют нодулярную и классическую лимфому Ходжкина.

Нодулярная форма представляет собой опухоль низкой степени злокачественности. Основным типом опухолевых клеток при этом являются «попкорн»-клетки.

Классическая лимфома Ходжкина подразделяется на четыре варианта:

1. Классическая лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов также является опухолью низкой степени злокачественности. В отличие от нодулярного варианта отсутствует узелковый тип роста опухоли и не обнаруживаются «попкорн»-клетки. Среди многочисленных реактивных лимфоцитов выявляются единичные клетки Рид–Штернберга и Ходжкина.

2. Нодулярный склероз чаще выявляется у подростков и молодых лиц, является опухолью низкой степени злокачественности (за исключением синцитиального варианта). Характерным является поражение лимфоузлов шеи и средостения. Помимо типичных клеток Рид–Штернберга и Ходжкина встречаются ихлакунарные варианты – клетки с обширным просветлением по периферии, образующимся при фиксации ткани в формалине.Синцитиальный вариант нодулярного склероза относится к опухолям промежуточной злокачественности.

3. Смешанноклеточный вариант относится к опухолям промежуточной степени злокачественности. Опухолевая ткань содержит многочисленные клетки Ходжкина и Рид–Штернберга, окружённые различными реактивными клеточными элементами (лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, эозинофильными и нейтрофильными гранулоцитами).

4. Лимфоцитарное истощение относится к высокозлокачественным новообразованиям.

V. ГИСТИОЦИТАРНЫЕ ОПУХОЛИ

Среди гистиоцитарных новообразований наибольшее значение имеют гистиоцитоз из клеток Лангерганса, гистиоцитоз синусов с массивной лимфаденопатией, саркомы из дендритных клеток и гистиоцитарная саркома.

1. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса представляет собой опухолевую пролиферацию антигенпрезентирующих клеток Лангерганса. Заболевание проявляется в виде трёх синдромов: унифокальное поражение (солитарная эозинофильная гранулёма ), мультифокальное поражение органов одной системы (ранее обозначалось каксиндром Хэнда–Шюллера–Крисчена ) и мультифокальное мультисистемное поражение (ранее называлсясиндромом Леттерера–Сиве ).

Мультифокальные поражения встречаются в основном у детей первых лет жизни. Вовлекаться в процесс могут любые органы. Эозинофильная гранулёма наиболее часто встречается в костях. Течение болезни определяется числом вовлечённых в процесс органов и тяжестью их функциональной недостаточности.

Унифокальное поражение может быстро прогрессировать в мультисистемный процесс, и, наоборот, мультисистемное поражение изредка спонтанно регрессирует. Смерть наступает, как правило, при поражении жизненно важных органов.

2. Гистиоцитоз синусов с массивной лимфаденопатией (болезнь Росаи–Дорфмана) – заболевание неясной этиологии, при котором происходит значительное увеличение различных групп лимфоузлов. Иногда поражаются внутренние органы. Тяжёлые формы болезни завершаются летальным исходом. Микроскопически в лимфатических узлах резко увеличивается число макрофагов, фагоцитирующих лимфоциты, в основном в синусах (отсюда и название болезни). Болеют в основном дети первого десятилетия жизни.

3. Незрелые гистиоцитарные опухоли (саркомы) встречаются редко. К ним относятся саркомы из дендритных клеток (фолликулярных и интердигитирующих), а также отличающаяся высокой злокачественностьюгистиоцитарная саркома .

Тучные клетки (тканевые базофилы, лаброциты, мастоциты) представляют собой особую линию дифференцировки стволовой кроветворной клетки.

Опухоли из тучных клеток многообразны. Они подразделяются на несистемные и системные (распространённые).

К несистемным формам относятся (1) локализованный мастоцитоз (одиночные и множественные тучноклеточные невусы), (2)пигментная крапивница (диссеминированный кожный мастоцитоз), (3)внекожные мастоцитомы и (4)тучноклеточная саркома .

При системном мастоцитозе в процесс вовлекаются различные органы, прежде всего печень, селезёнка, костный мозг и лимфатические узлы. Различают (1) доброкачественные (индолентные) и (2) злокачественные (агрессивные) формы системного мастоцитоза. Доброкачественный системный мастоцитоз характеризуется распространённым поражением кожи. Особым вариантом злокачественного системного мастоцитоза является тучноклеточная лейкемия .

Анемия (малокровие) – состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина в единице объёма крови, которое часто (но не всегда) сопровождается и числа эритроцитов. Этого не происходит, например, при часто встречающейся железодефицитной анемии.

Для прижизненной диагностики этой группы заболеваний используют следующие методы исследований:

– исследование периферической крови (гемограмма),

– пункцию костного мозга (миелограмма),

Патогенетическая группировка анемий

Апластическая и гипопластическая анемия

Цитостатическая болезнь (А.И. Воробьёв, 1965) – полисиндромное заболевание, которое возникает при действии на организм цитостатических факторов (препараты, используемые для лечения опухолей, и ионизирующая радиация), и обусловлено гибелью делящихся клеток, в первую очередь костного мозга, эпителия желудочно-кишечного тракта, кожи. Нередко наблюдается поражение печени. Цитостатическая болезнь характеризуется гранулоцитопенией, тромбоцитопенией и связанными с ними осложнениями (некротической ангиной, язвенным стоматитом, энтероколитом, пневмонией, геморрагическим синдромом). Ведущую роль при цитостатической болезни играет агранулоцитоз (снижение уровня лейкоцитов ниже 1000 в 1 мкл; или уровня гранулоцитов ниже 750 в 1 мкл). При поражении всех ростков миелопоэза развивается аплазия (панмиелофтиз). Нередко развивается панцитопения. Наиболее тяжело протекаетнекротическая энтеропатия. которая нередко осложняется сепсисом.