Плейкаст «Образец заполнения талон амбулаторного пациента»

Строка 15 - цель посещения пациента отмечается в соответствующей позиции. Минздравсоцразвития России от 27. Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна за исключением военного корабляморского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного река - образце заполнения талон амбулаторного пациента плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка. Пункт 20 - если у пациента диагностировано острое или впервые в жизни выявленное основное заболевание, то отмечается пункт 1в остальных случаях - пункт 2. Фамилия, имя, отчество пациента записываются полностью, без сокращений. Медицинская организация может уменьшить свои доходы только на те расходы, которые связаны с ее производственной деятельностью. А значит, на прямые расходы по этой услуге еще нельзя уменьшить налогооблагаемый доход. Прием врача по спортивной медицине респ.
При наличии у пациента ки инвалидности в отмечается, как была установлена инвалидность: впервые или повторно, в - указывается группа инвалидности, а если инвалидность установлена с детства, то это отмечается в. Пункт 5 - регистрируются название, серия, номер документа, удостоверяющего личность пациента для детей - документ родителя, опекуна. Информация по строке 7 также важна для бухгалтера. Так, если услуга оказывается в рамках страховой медицины, то договор заключается со страховой организацией.
Талон представлен в форматах DOC и RTF, поэтому откроется в любых версиях Microsoft Word или Open Office. Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт. Воспользоваться этой строкой бухгалтер может, когда будет выписывать пациенту справку об оплате медицинской услуги. Диагнозы, выставленные пациентам на различных профилактических и целевых медицинских осмотрах, следует рассматривать как предварительные, с последующим их уточнением на амбулаторном лечебно-диагностическом приеме. Она может сделать это либо с помощью компьютерной программы, либо от руки. Информация по этой строке больше всего нужна для статотчетности и для страховой компании. На образце заполнения талон амбулаторного пациента возможность недоступна. Во многих медицинских организациях на бухгалтера возложена обязанность проверять такую ведомость. В указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг. Федерального закона от 17.

И единственным документом, который может подтвердить факт оказания медицинских услуг, будет талон амбулаторного больного. Пункт 9 - инвалидность, впервые установленная в этом году, указывается в соответствующей позиции. Ссылка откроется в новом окне.

Разместите анонс любого плэйкаста на главной странице сайта. Это могут быть Ваши собственные работы или понравившиеся плэйкасты других пользователей сайта. Каждый анонс добавляется в начало списка анонсов и проведет на главной странице сайта не менее 2 часов. Если все свободные места уже заняты, то Ваша заявка будет добавлена в очередь и появится на главной странице при первой же возможности. Сделайте подарок друзьям и близким, порадуйте себя, представьте интересные плэйкасты на всеобщее обозрение.
Добавляя анонс, вы автоматически соглашаетесь с Правилами размещения анонсов .

Просмотр плэйкаста.
Введите ссылку или номер.

Социальная сеть Cсылка HTML-код BB-код Отправить на Email

Для отправки плейкаста, выберите социальную сеть, в которой находится ваш друг:

Инструкция по заполнению Талон амб пациента

и социального развития

от 22.11.2004 N 255

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025-12/У

"ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА"

"Талон амбулаторного пациента" (далее - Талон) заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием, при каждом обращении пациента. Талон на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". В Талоне регистрируются данные о пациенте, работе врача и среднего медицинского персонала, заболевании, травме, диспансерном учете, случае временной нетрудоспособности, льготном рецепте.

Данные о пациенте (п. п. 1 - 11) заполняются в регистратуре при соответствующей организации работы лечебного учреждения либо с помощью программного средства, либо путем обведения в кружок соответствующей позиции.

Прочие данные (п. п. 12 - 30) заполняются медицинским работником в лечебно-диагностическом подразделении также путем обведения в кружок соответствующей позиции.

Врач кабинета медицинской статистики (либо лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов, данных о травме, диспансерном учете) контролирует правильность заполнения Талона, кодирования диагнозов, данных диспансерного учета и т.д.

В заголовке Талона фиксируется номер медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у-04) или истории развития ребенка (учетная форма N 112/у) и указывается число, месяц, год приема пациента шестизначным числом.

Например: запись даты 11 октября 2004 года должна иметь вид 11.10.04.

В пункте 1 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, утвержденными Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607).

В клетках кода до первой значащей цифры проставляются нули.

Например: если гражданин имеет 2 категорию льгот - "участник

Великой Отечественной войны", запись должна иметь следующий

В пункт 2 вписывается номер страхового полиса ОМС, в пункт 3 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, утвержденном Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ.

Пункт 4 "Пациент: код". Указывается идентификационный номер пациента, принятый в лечебно-профилактическом учреждении (далее - ЛПУ). Фамилия, имя, отчество пациента записываются полностью, без сокращений.

Пункт 5. Пол пациента отмечается в соответствующей позиции.

Пункт 6. Указывается дата рождения пациента в формате "число, месяц, год" (год рождения - полностью).

Например: запись даты рождения 5 мая 2001 года должна иметь вид 05.05.2001.

Пункт 7. Регистрируются данные документа, удостоверяющего личность пациента (для детей - документ родителя, опекуна). Заполняется при первом посещении пациента по данному случаю или разовом обращении пациента в ЛПУ.

Пункт 8. Вписывается адрес регистрации места жительства по данным паспорта. Заполняется при первом или разовом обращении пациента в ЛПУ.

Пункт 9. Признак "житель города, села" отмечается в соответствующей позиции в соответствии с административным делением территории субъекта Российской Федерации. Заполняется при первом или разовом обращении пациента в ЛПУ.

Пункт 10. Социальный статус отмечается в соответствующей позиции.

Пункт 11. Отмечается наличие инвалидности у пациента. Причем, если инвалидность установлена впервые в жизни, то отмечается и пункт 6, если снята - то и пункт 7. В пункте 5 проставляется степень инвалидности.

Пункт 12 "Специалист: код". Указывается код врача, к которому обратился пациент. В случае, если врач ведет прием вместе со средним медицинским работником, указывается только код врача. Код, фамилия, имя и отчество врача записываются полностью, без сокращений.

Пункт 13. Заполняется в случае, если в ЛПУ ведется учет медицинской помощи, оказанной средним медицинским персоналом. Код, фамилия, имя, отчество среднего медицинского работника записываются полностью, без сокращений.

Пункт 14. Вид оплаты данного случая оказания медицинской помощи отмечается в соответствующей позиции.

Пункт 15. Отмечается в соответствующей позиции место обслуживания пациента, указывается только один из предлагаемых кодов.

Пункт 16. Цель посещения пациента отмечается в соответствующей позиции, указывается только один из предлагаемых кодов.

Позиция "заболевание" (код 1) отмечается при посещениях поликлиники по поводу заболевания и диагностического обследования, консультации, а также при проведении диспансерного приема. Позиции "профосмотр" (код 2), патронаж (код 3) отмечается при посещениях, не связанных с заболеванием.

"Профосмотр" при оказании помощи на дому включает посещения, например, с целью проведения плановой иммунизации и наблюдения за пациентом, находившимся в контакте с инфекционным больным.

Пункт 17. Результат обращения (обращение включает в себя число посещений пациента, в результате которых повод обращения завершен) отмечается в соответствующих позициях только при последнем посещении больного по данному поводу. Необходимо учесть, что кодом "7" отмечается случай направления пациента на консультацию к специалистам этого же ЛПУ.

Пункт 18. Записывается наименование и код основного диагноза, послужившего причиной обращения в ЛПУ, в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра.

Пункт 19. Записывается код медицинской услуги. Если учет оказания медицинской помощи ведется по стандартам медицинской помощи (СМП), утвержденным в соответствующем порядке, то записывается код стандарта, если учет ведется по посещениям - код посещения. Талон содержит несколько позиций для кода обозначения медицинской помощи. Поля заполняются последовательно, без пропусков. Если оказывается медицинская помощь по поводу разных заболеваний, то коды медицинской помощи записываются в соответствующие фрагменты (пункты), относящиеся к разным диагнозам.

Каждая седьмая ячейка в позиции кода медицинской услуги (выделена жирным шрифтом) предназначена для обозначения кратности выполненной услуги, если услуга оказана более одного раза.

Пункт 20. "Характер заболевания". На основании этого пункта заполняется лист заключительных (уточненных) диагнозов Медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у-04) в случае вынесения диагноза. Отмечается только один из предлагаемых кодов. Если у пациента диагностировано острое или впервые в жизни выявленное хроническое заболевание, то отмечается пункт 1 (+), в остальных случаях - пункт 2 (-).

Пункт 21. Заполняется для пациентов, состоящих на диспансерном учете. Отмечается соответствующая позиция. Если пациент снят с диспансерного учета (код 3), то в 4 позиции отмечается причина снятия с диспансерного учета - "выздоровление".

Пункт 22. Заполняется для пациентов, получивших травму. Отмечается один код в одной из трех строк, определяющих вид травмы: в верхней строке в пунктах 2 - 5 - производственная, в средней строке в пунктах 6 - 12 - непроизводственная, в нижней строке в пункте 13 - полученная в результате террористических действий.

Пункт 27. Заполняется в случае корректировки диагноза, вынесенного (записанного) ранее на лист заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного.

Здесь указывается диагноз, который следует заменить, ниже на строке следует отметить дату регистрации изменяемого диагноза.

Заключительный диагноз по данному случаю вписывается в строку 18 "Диагноз" в основной блок.

Блок, содержащий позиции 23 - 26, заполняется в случае, если у больного регистрируются сопутствующие заболевания. Все строки этого блока заполняются по правилам, описанным в строках 18 - 21 настоящей Инструкции.

Пункт 28. Заполняется в случае выдачи (закрытия) документа временной нетрудоспособности следующим образом:

- отмечается позиция "открыт" (код 1) при выдаче документа (листка, справки) временной нетрудоспособности;

- отмечается позиция "закрыт" (код 2) при закрытии листка временной нетрудоспособности либо справки. Если закрывается документ временной нетрудоспособности, открытый в другом лечебном учреждении, то одновременно отмечается позиция "открыт" (код 1), рядом записывается дата открытия документа временной нетрудоспособности.

Пункт 29. Указывается причина выдачи документа временной нетрудоспособности.

Пункт 29.1. Заполняется в случае закрытия листка временной нетрудоспособности по уходу за больным. Отмечаются данные лица, осуществлявшего уход за пациентом (получавшего листок временной нетрудоспособности по уходу).

Пункт 30. Заполняется при выписке пациенту рецептов на льготное лекарственное обеспечение.

Учреждениям, имеющим запасы Талонов формы N 025-11/у, возможно использование этого Талона до полного израсходования при условии введения в него позиций, предусмотренных Талоном формы N 025-12/у.

В то же время при обращении в амбулаторно-поликлиническое учреждение граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, в обязательном порядке на каждое посещение заводится Талон амбулаторного пациента формы N 025-12/у.

Талон амбулаторного пациента

11. Диагноз заключительный: ______________________________________

___________________________________________________L-+-+-+-+--
сопутствующие _____________________________________L-+-+-+-+--
___________________________________________________L-+-+-+-+--

Для каждого из заболеваний: острое заболевание - 1, впервые в

жизни зарегистрированное хроническое - 2, известное ранее -

хроническое - 3, обострение хронического - 8.

12. Документ о временной нетрудоспособности

больничный лист выдан L-+-+-+-+-+--

13. Случай обслуживания: закончен (1); незакончен (2) L--

14. Код врача, закончившего лечение L-+-+-+--
Подпись ________________

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ "ТАЛОНА АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА"

ф. N 025-7/у-89
Примечание: 1. В служебной переписке ссылаться "Союзмедстатистика" N 105-14/7-89.

2. Размножение разрешено.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Ускорение развития амбулаторно-поликлинических учреждений предусматривает всемерную интенсификацию их деятельности на основе внедрения прогрессивных технологий, перестройки хозяйственного механизма, повышения эффективности различных форм управления, организации и стимулирования труда персонала.

Разработана новая система учета деятельности поликлиники и регистрируемых заболеваний, использующая новый медицинский документ "Талон амбулаторного пациента" ф. N 025-6/у-89 и N 025-7/у-89.

1. Система имеет ряд принципиально новых особенностей.

1.1. Первая особенность заключается в переориентации медицинского персонала с количественных на качественные показатели работы, с промежуточных на конечные результаты деятельности, которые различны для поликлиники и ее отделений (кабинетов).

Конечный результат деятельности отделения (кабинета) отражает показатель - "Число случаев поликлинического обслуживания" (СПО). Под случаем поликлинического обслуживания следует понимать совокупность посещений, выполненных при каждом обращении пациента к врачу-специалисту. При этом первичный случай обслуживания - это первый в текущем календарном году случай обращения пациента к специалисту с данной целью. Талон позволяет получить статистическую характеристику каждого случая поликлинического обслуживания со следующих позиций:

- цель (лечебно-диагностическая, консультативная, диспансерное наблюдение, профилактический осмотр, медико-социальная, прочие);

- периодичность (первичный, повторный);

- объем оказанной помощи в поликлинике и на дому.

Достижение более высоких конечных результатов деятельности отделения (кабинета) будет зависеть от:

- сокращения числа необоснованных посещений при каждом случае поликлинического обслуживания;

- уменьшения числа повторных случаев поликлинического обслуживания;

- увеличения доли случаев с профилактической целью в общем числе первичных случаев поликлинического обслуживания.

Конечный результат деятельности поликлиники характеризует показатель "Число лиц, пользующихся медицинской помощью в течение года". Этот показатель может быть получен только при организации полицевого учета каждого случая поликлинического обслуживания и создания соответствующего банка данных на каждое лицо, обратившееся в поликлинику.

1.2. Второй особенностью системы является ее многофункциональное назначение. В талоне содержится информация о пациенте, враче и объеме оказанной поликлинической помощи.

Так, для характеристики пациента выделены следующие реквизиты: пол, возраст, место жительства, отношение к работе, диспансеризация, инвалидность, временная нетрудоспособность.

Реквизиты, характеризующие врача, включают коды врачей, начавших и закончивших лечение, объем и виды оказываемой помощи, диспансерное наблюдение.

Реквизиты, характеризующие болезнь, позволяют по-новому подойти к регистрации заболеваний. В частности, для диагноза основного и сопутствующих заболеваний требуется указать характер заболеваний: впервые в жизни зарегистрированное острое заболевание, новый случай хронического или известное ранее хроническое заболевание, обострение хронического заболевания. Получение этих данных необходимо для определения контингентов, формирующих потоки больных; выделения лиц, требующих повышенного внимания и т.д.

Реквизиты, характеризующие объем поликлинической помощи показывают:

- объем работы каждого врача-специалиста, а в сводном виде группы специалистов, отделения, поликлиники в целом;

- объем поликлинической помощи на каждый случай обслуживания пациента, а так же в совокупности на каждое лицо, обратившееся в поликлиническое учреждение.

1.3. Третья особенность состоит в том, что впервые вводится понятие "законченность" случая поликлинического обслуживания.

Законченным следует считать случай обслуживания, когда цель обращения достигнута.

1.4. Четвертая особенность заключается в специфике технологии заполнения первичного документа. Каждый талон заполняется врачом и должен храниться в кабинете врача до тех пор, пока случай поликлинического обслуживания не будет закончен. Как показали результаты экспериментальной апробации талона, оптимальный срок хранения талонов составляет не более трех недель. За это время врач обязан сделать все от него зависящее, чтобы случай был закончен, иными словами, чтобы цель обращения была достигнута. Для некоторых хронических заболеваний и ряда травм этот период может быть более длительным. Возможно наличие определенного числа незаконченных случаев как по вине больного (например, нежелание являться к врачу несмотря на все его настойчивые приглашения), так и в связи с неудовлетворительной организацией лечебно-диагностического процесса в поликлинике (отсутствие необходимых консультантов, невозможность провести требуемое исследование и т.п.). Тем не менее, такая технология заполнения документа способствует формированию активной позиции врача в отношении любого пациента поликлиники.

Введение новой системы учета способствует также повышению роли заведующих отделений в работе по контролю за качеством ведения больных. Так, объектом оценки со стороны заведующих отделений в первую очередь могут стать незаконченные случаи обслуживания, выявление их причин, случаи обслуживания в связи с заболеваниями, по поводу которых выполнено пять и более посещений; случаи обслуживания, продолжающиеся в целом более месяца, а при наличии листка нетрудоспособности - более 20-25 дней и др.

Таким образом, новая система учета переориентирует мышление врачей, поставив в центре их внимания лицо, обратившееся в поликлинику. В этих условиях они становятся прямо заинтересованными в рациональном использовании своего рабочего времени за счет сокращения числа необоснованных посещений. Основное значение в предлагаемой системе придается усилению эффективности первичного контакта врач - пациент и связанного с этим увеличению числа первичных случаев обслуживания с профилактической целью, проведению с пациентами объема работы, минимизирующей повторные обращения.

1.5. Талон утвержден в двух вариантах. Первый под N 025-6/у-89 для учреждений, имеющих персональные компьютеры и организующих обработку на них информации. Второй под N 025-7/у-89 предназначен для ручной обработки.

При использовании сокращенного варианта "Талона амбулаторного пациента" не заполняются:

- "Статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза" (ф.025-2у);

- "Талон на прием к врачу" (ф.025-4у-88).

При использовании расширенного варианта Талона и его автоматизированной обработки кроме того отменяется "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (ф.030/у); "Карта учета диспансеризации" (ф.131/у).

На базе информации, содержащейся в Талоне, может быть построена система планирования и анализа деятельности поликлиники, а также система дифференцированной оценки и оплаты труда врачей.
2. Порядок заполнения "Талона амбулаторного

пациента" ф. N 025-6/у-89

Талон заполняют лечащие врачи, осуществляющие прием пациентов, на каждый случай поликлинического обслуживания. В этой работе им могут помогать медицинские сестры и регистраторы.

В указаниях содержатся требования к заполнению всех пунктов талона в его расширенном варианте. При работе с сокращенным вариантом следует ориентироваться лишь на те реквизиты, которые в нем представлены.

См. Инструкцию о порядке учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и средним медицинским работникам. Утверждена Минздравом СССР 12 мая 1988 г. Союзмедстатистика 27-14/5-88 (п.п.1.1 и 1.2).
Случай поликлинического обслуживания представляет собой совокупность посещений на каждое обращение пациента.

2.1. Пункты 1 и 18. Проставляются коды врачей. Кодовый номер врача рекомендуется формировать из четырех знаков, из которых первые два - код его специальности, два последних - порядковый номер врача по табельному списку учреждения. В 2 пункте вписывают код врача, начавшего лечение, а в пункт 18 - код врача, закончившего лечение. Так, больной может сделать первое посещение к дежурному врачу, а последующие в связи с данным случаем - к своему участковому терапевту. Это правило распространяется только на врачей одной и той же специальности и не касается врачей так называемых узких специальностей. Например, больного гипертонической болезнью в процессе данного обращения может лечить врач-терапевт, а консультировать - невропатолог и окулист. В данном случае каждый из специалистов обязан заполнить талон.

2.2. Пункт 2. Код лица рекомендуется иметь шестизначный. При этом первые два знака - номер участка, остальные четыре - номер лица.

2.3. Пункт 3. Вписывается фамилия и инициалы пациента (в каждую клетку вписывают по одной букве).

2.4. Пункт 4. Отмечают пол пациента.

2.5. В пункт 5. Вписывается год, месяц и число рождения. Эти данные переносятся в талон либо с лицевой стороны Медицинской карты амбулаторного больного, либо уточняются у пациента. В первые графы при этом нужно внести две последние цифры года, во вторые две - порядковый номер месяца рождения, в две последние - дату его рождения. Например, пациент родился 3 апреля 1899 г. В пункте 4 в данном случае вписываются следующие цифровые символы - 990403. Для пациента, родившегося 31 декабря 1986 г. она имеет вид - 861231.

2.6. В пункт 6 следует вписать адрес /почтовый/ постоянного места жительства обратившегося.

2.7. В пункте 7 отмечают, работает пациент или нет.

2.8. В пункте 8 следует указать цель обслуживания.

2.8.1. Цель лечебно-диагностическая

Включаются все случаи поликлинического обслуживания, связанные с заболеваниями, сопровождающимися и не сопровождающимися утратой трудоспособности и выполненные в связи с необходимостью обследования и лечения пациента.

Вписываются все случаи поликлинического обслуживания, выполненные по направлению лечащего врача к врачам различных специальностей по поводу уточнения диагноза, обследования, лечения, или коррекции всей тактики ведения больного.

В качестве консультантов могут выступать врачи-специалисты, которые в этом случае также обязаны заполнять "Талон амбулаторного пациента".

2.8.3. Диспансерное наблюдение

Включаются все случаи поликлинического обслуживания, связанные с диспансерным наблюдением за больными хроническими или отдельными формами острых заболеваний.

Включаются все случаи поликлинического обслуживания, не связанные с заболеваниями:

- медицинские обследования определенных контингентов рабочих и служащих при поступлении на работу, включая абитуриентов и выезжающих за границу;

- периодические медицинские обследования определенных контингентов рабочих и служащих в период работы;

- осмотры отдельных контингентов здорового населения (дети первых шести лет жизни, школьники, подростки (юноши и девушки), женщины с нормально протекающей беременностью, физкультурники;

- осмотры различных групп населения на предмет выявления ранних форм заболеваний.

Посещения женщин с нормально протекающей беременностью к врачу гинекологу следует относить к профилактическим, а к врачам других специальностей - к лечебно-диагностическим. Посещение после неосложненных абортов трактовать как профилактические.

При массовых профилактических осмотрах талоны заполняются только в тех случаях, когда выявлено какое-либо заболевание. При этом обязательно указывается цель - профосмотр, а вместо кодов врачей, начавших и закончивших лечение, вписывается код врача, проводившего осмотр. Эти талоны пересылаются по месту жительства пациента.

2.8.5. Медико-социальная цель

Обращения с этой целью - вызваны следующими причинами.

Семейными (расторжение брака, отношения между супругами, обеспокоенность здоровьем членов семьи, многодетность, рождение внебрачного ребенка, нежелательная беременность, сложности в отношениях между родителями и детьми и др.

Жилищно-экономическими (отсутствие жилья, неудовлетворительные жилищные условия, смена места жительства, неудовлетворительные материальные условия и т.п.).

Трудовые и общеобразовательные (отсутствие работы, неблагоприятное воздействие производственной среды, профессиональная дезадаптация, перемена места работы, трудности обучения и др.).

Потенциальная опасность для здоровья, связанная с инфекционными болезнями, личным или семейным анамнезом.

Психологические проблемы в семье (острая реакция на стресс; алкоголизм; поведенческие причины; половая неудовлетворенность, импотенция и другие сексуальные проблемы).

Юридические проблемы (выплата алиментов, права наследства, прописка, оказание помощи родителям и т.п.). Выявляются они в ходе бесед врача с пациентом и отличаются замотивированностью поступков (в том числе обращений за медпомощью), неудовлетворенностью и неэффективностью лечения.

2.8.6. Прочие цели

Включаются все случаи поликлинического обслуживания, выполненные по поводу получения справок на санаторно-курортное лечение, направлений в дома отдыха, направлений на обследование и консультации, ответов на запросы, справок для освобождения от работы по поводу болезни детей и др.

2.9. В пункте 9 указать случай обслуживания - первичный или повторный.

Характер обслуживания определяется только врачом на основании анализа всех предшествующих /в данном году/ записей в Медицинской карте амбулаторного больного или из беседы с пациентом.

Первичным случаем поликлинического обслуживания считается первый в данном календарном году случай обслуживания с данной целью.

При этом необходимо помнить, что случаи обслуживания, связанные с острыми заболеваниями всегда будут первичными, т.к. число заболеваний равно число случаев обслуживания.

У лиц же, обратившихся по поводу хронических заболеваний могут быть как первичные, так и повторные случаи обслуживания (заболевание фиксируется одно, а случаев обслуживания возможно несколько).

Определяя первичность и повторность случая обслуживания следует всегда иметь в виду, с какой целью пациент посетил поликлинику.

Например, больной, ИБС впервые пришел к врачу по поводу ухудшения состояния своего здоровья (т.е. с лечебно-диагностической целью) в январе текущего года (первичный случай). Затем он же явился на прием к врачу в порядке диспансерного наблюдения в июле текущего года. Это также первичный случай, но уже с целью диспансеризации. В декабре указанный больной вновь почувствовал себя плохо и обратился к врачу по поводу коррекции медикаментозного лечения (лечебно-диагностическая цель). Этот случай нужно считать повторным, т.к. первое обращение с лечебно-диагностической целью было в январе.

Вписываются даты посещений в поликлинике и на дому и общее их число. Если больной пользовался стационаром на дому или дневным стационаром, вписывают даты и число дней пребывания, общее итоговое число посещений.

2.11. В пункте 11. Требуется вписать:

- уточненную формулировку диагноза основного заболевания;

- диагнозы сопутствующего(их) заболевания.

Для каждого диагноза в первые четыре графоклетки машинного поля вносится код заболевания в соответствии с МКБ-9. Пятым знаком указывается характер каждого заболевания: острое заболевание, впервые в жизни зарегистрированное хроническое заболевание, обострение хронического заболевания.

2.11.1. При формулировке диагнозов нужно придерживаться следующих правил:

- основным диагнозом считается диагноз, послуживший причиной данного обращения;

- основной диагноз вписывается при последнем посещении пациента по данному обращению;

- если диагноз при профилактическом осмотре не выявлен, следует вписать "здоров" (0000);

- в сопутствующие заболевания не следует выносить симптомы и синдромы;

- из комплекса заболеваний, послуживших причиной данного обращения, следует зафиксировать в качестве основного наиболее тяжелое из них, а остальные записать в раздел сопутствующих заболеваний.

Если пациент здоров или если диагноз у него не установлен, то характер заболевания не указывается.

В том случае, если в процессе обследования и наблюдения за больным выставленный ранее диагноз снимается и устанавливается новый диагноз, то первый талон (с отменяемым диагнозом) изымается, а выполненный объем помощи записывается в талон с новым диагнозом.

2.11.2. Примеры заполнения отдельных пунктов талона.

2.11.2.1 Больной обращался к врачу с лечебно-диагностической целью в январе и ему впервые был установлен основной диагноз "гастрит" - новый случай хронического заболевания (2). Повторное обращение в апреле также с лечебно-диагностической целью. Основной диагноз тот же "гастрит" - обострение хронического заболевания (8). В сентябре отмечено третье в данном году обращение за медицинской помощью. После обследования установлен диагноз "язвенная болезнь желудка", т.е. основным диагнозом, выявленным в результате обследования больного в сентябре является новый случай хронического заболевания (2) - язвенная болезнь. Таким образом, на данного больного в процессе его обращения за медицинской помощью должно быть заполнено 3 талона - два по поводу гастрита (с отметками 2 и 8) и один по поводу язвенной болезни (с отметкой 2).

2.11.2.2 Больной обратился в поликлинику по поводу острого вирусного респираторного заболевания. При последнем посещении в связи с этим заболеванием на основании анализа крови установлена анемия. Последняя должна быть вписана в раздел - сопутствующих заболеваний, с отметкой "2".

В талон вписывается весь объем помощи (все посещения), выполненные по поводу этого сочетания заболеваний. Когда лечение завершится, случай считается законченным, талон передается в кабинет статистики. Если лечение по поводу анемии продолжается, что встречается крайне редко, то нужно завести новый талон, где основным заболеванием будет уже анемия, с отметкой - обострение известного ранее хронического заболевания (8).

2.11.2.3 Больной госпитализирован по скорой помощи. Основной диагноз стационара аппендицит. Произведена аппендэктомия. В поликлинику больной может обратиться после выписки из стационара по поводу лигатурного свища или нагноения шва. Здесь на больного заводится талон; вписывается диагноз "аппендицит, лигатурный свищ". При шифровке учитывается основное заболевание "аппендицит", а лигатурный свищ как симптом не кодируется и не учитывается.

2.11.3. Если больной направлен в стационар, то для поликлиники данный случай следует считать законченным. При обращении больного после стационарного лечения для долечивания в поликлинику производится необходимая коррекция диагнозов (если они были в стационаре изменены) на вновь заполненном по поводу данного обращения талоне. При этом обращение считается повторным, но не по вине лечащего врача.

2.11.4. Если при обращении за лечением острое заболевание сочетается с хроническим, то основным заболеванием, послужившим причиной обращения будет острое заболевание. Хроническое заболевание регистрируется в данном случае как сопутствующее.

2.12. Пункт 12. Следует вписать оперативные пособия (операции), выполненные больному в поликлинике в процессе данного случая обслуживания.

2.13. Пункт 13. При заполнении этого пункта необходимо помнить, что больной может состоять под диспансерным наблюдением у нескольких специалистов. Врач, заполняющий талон, обязан вносить сведения только по своей специальности.

Пункт 13 строка 1 (состоит на Д учете) заполняется только в том случае, если больной вызван на Д наблюдение по поводу того или иного заболевания.

При обращении с любой другой целью эта позиция талона не заполняется.

Пункт 13, строка 2 (вновь взят на диспансерный учет) заполняется только в том случае, если больной, обратившийся с любой, кроме диспансерной цели, вновь взят на диспансерный учет.

Пункт 13, строка 3 обязаны заполнять только участковые терапевты. У врачей других специальностей эта строка может быть не заполнена.

Даты последующей явки фиксируются следующим образом: вписывают вначале две последние цифры года и затем порядковый номер месяца. Число месяца можно не указывать. Например: март 1989 г. 8903.

Заполняется только на тех лиц, у которых установлена группа инвалидности или группа инвалидности подтверждена.

2.15. В пункте 15 указывают даты выдачи и закрытия документа о временной нетрудоспособности (больничный лист, справка). Требуется вписать две последние цифры года, порядковый номер месяца и дату выдачи (закрытия документа). Требовать от поликлиники абсолютно полной информации о документах временной нетрудоспособности, выданных в стационарах, в настоящее время вряд ли правомерно, но стремиться к этому нужно. Статистика временной нетрудоспособности, ограниченная рамками поликлиники, дает весьма приблизительную картину этого важнейшего показателя.

Вписывают название стационара, куда был госпитализирован больной в процессе данного случая обслуживания.

2.17. Пункт 17. Заполняется обязательно.

Законченным считается случай, когда цель обращения достигнута.

2.17.1. Примеры заполнения данного пункта

2 17.1.1. У больного острое или обострение хронического заболевания, сопровождающееся временной утратой трудоспособности. Цель данного визита - лечебно-диагностическая.

Законченным следует считать такой случай, когда больной полностью обследован, получил необходимые консультации и рекомендации и либо выписан на работу, либо госпитализирован.

2.17.1.2. У больного острое или обострение хронического заболевания, не сопровождающееся потерей трудоспособности.

Цель данного обращения - ухудшение состояния здоровья.

Законченным считается такой случай, когда пациент обследован, ему назначено и проведено необходимое лечение, дальнейшей явки к врачу не требуется, т.к. наступило выздоровление или состояние больного настолько улучшилось, что он может самостоятельно продолжить лечение, рекомендованное врачом (прием препаратов, простейшие лечебные процедуры, например, тюбаж, гимнастика и др.).

2.17.1.3. У больного хроническое заболевание, не сопровождающееся потерей трудоспособности или ухудшением состояния здоровья.

Цель данного обращения - лечебно-диагностическая, в связи с активным визитом самого больного.

Случай закончен, если больному назначено или скорректировано лечение, осуществлен контроль за состоянием здоровья и даны необходимые рекомендации, при необходимости проведено обследование.

2.17.1.4. У больного тяжелое хроническое заболевание, частично или полностью лишающие его способности к самообслуживанию, к передвижению (престарелые одинокие больные, больные с нарушением мозгового кровообращения, урологические, онкологические больные и др.).

Цель обращения лечебно-диагностическая в связи с динамическим наблюдением за состоянием здоровья.

Случай закончен, если больному скорректировано лечение, осуществлен контроль за состоянием здоровья, даны необходимые рекомендации.

2.17.1.5. Больной страдает хроническим заболеванием.

Цель данного обращения - диспансерное наблюдение. Случай закончен, если больной обследован, проконсультирован со специалистами, ему даны необходимые рекомендации, т.е. выполнены мероприятия, определенные соответствующими документами о проведении диспансеризации.

2.17.1.6. Пациент (из числа декретированных контингентов) пришел в поликлинику для прохождения ежегодной диспансеризации, или профилактического осмотра.

Врач-терапевт (педиатр) может считать случай законченным после проведения необходимого обследования и осмотров специалистов, если при этом не была выявлена какая-либо патология.

При подозрении на какое-либо заболевание проводится дополнительное обследование и консультации, если диагноз не подтвердился, случай можно считать законченным. Если выявленный диагноз требует консультации у другого специалиста, терапевт (педиатр) также считает случай законченным и передает больного под наблюдение соответствующего врача.

Тактика в оценке законченности случая для узких специалистов такая же. Если при осмотре пациента в ходе диспансеризации или по показаниям в соответствии с направлением врача-терапевта патология не выявлена, то случай закончен, если выявлена, проводится дополнительное обследование и лечение и только после этого случай считается законченным.

2.17.2. Талоны с пометкой в пункте 17 о законченности случая скрепляются подписью врача и передаются в Кабинет медицинской статистики для дальнейшей разработки. Остальные хранятся в кабинете врача в течение 21 дня, а по ряду онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний и травм более длительное время. За этот период необходимо сделать все, чтобы добиться законченности случая: повторно вызвать больного, организовать консультацию, госпитализацию и т.п.

В формировании законченных случаев большая роль принадлежит медицинской сестре. Она обязана регулярно просматривать талоны, выявлять пациентов, лечение и обследование которых затягивается, напоминать врачу о необходимости проведения различного рода мероприятий с тем или иным больным.

2.17.3. Талоны с отметкой в пункте 17 о незаконченности случая обслуживания также передаются в кабинет медицинской статистики только после скрепления их подписью лечащего врача.

2.18. Несколько дополнительных пояснений по поводу технологии заполнения талона.

2.18.1. Рекомендуется диспетчеру, который принимает вызовы на дом, заполнять паспортную часть талона и вкладывать талон в журнал вызова врача на дом, далее врач сам заполняет талон.

Если больной приходит в поликлинику, то паспортную часть талона может заполнить регистратор.

2.18.2. Когда осуществляется прием детей в боксе, то врач бокса заполняет талон, вписывает свой код, а медсестры бокса передают талон педиатрам. (Аналогичная ситуация возникает при приеме больного дежурным врачом).

2.18.3. Самое главное - не потерять талоны при переходе больного от одного к другому врачу. Например, первичное посещение было сделано на дом. Талон заполнил участковый врач (педиатр) и назначил явку больного к себе. Вместо этого больной пришел к другому участковому врачу (терапевту или педиатру), который должен поинтересоваться у кого накануне был пациент и постараться (с помощью медсестры) отыскать необходимый талон, чтобы вписать в него требуемые данные.

Типовая инструкция по заполнению "Талона амбулаторного пациента" (ф. N 025-6/у-89 и ф. N 025-7/у-89) разработана во Всесоюзном научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н.А.Семашко кандидатами медицинских наук Потехиной М.В. Щербаковым В.Н. Леоновым С.А.

Экспериментальная апробация "Талона амбулаторного пациента" проведена на следующих базах:

- поликлиника N 1 г. Львова. Гл. врач Полотайко Е.Н.;

- поликлиника N 12 г. Риги. Гл. врач Платонова Г.Б.;

- лечебно-профилактические учреждения Чимишлийского района Молдавской ССР. Гл. врач ЦРБ Марчук И.Е. начальник бюро медицинской статистики Минздрава Молдавской ССР Пенин Е.Е.

организации медицинской помощи
Управление специализированной

охраны материнства и детства