Категория: Бланки/Образцы
ПРИКАЗ Минздрава РФ от 24-01-2003 4 О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ. Актуально в 2016 году
КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ (учетная форма N 140/у-02)КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ I. Общие сведения Дата первичного обследования. 1. Фамилия. Имя. Отчество. 2. Страховой полис. 3. Пол: Мужской - 1 Женский - 2 4. Житель: города - 1 села - 2 5. Дата рождения. 6. Семейное положение. 7. Возраст при постановке на учет (число полных лет). 8. Домашний адрес: ул. Дом. корпус. кв. Телефон служебный. домашний. 9. Место работы. 10. Образование. 11. Профессия. 12. Должность. 13. Социальная категория. 14. Ф.И.О. уч. (семейного) врача. 15. N участка. II Данные первичного обследования 1. АД. 2. Рост. (см) 3. Вес. (кг) 4. Индекс массы тела. (вес в кг/рост в м2) 5. Индекс Т/Б. 6. Прием гипотензивных препаратов последние две недели Да - 1 Нет - 2 если "да", то вписать название препаратов. 7. Жалобы (наличие подчеркнуть, недостающее вписать): головная боль-1, головокружение - 2, мелькание "мушек" перед глазами - 3, боли в сердце (стенокардия напряжения, стенокардия покоя, нетипичные для стенокардии) - 4, сердцебиение - 5, одышка - 6, отеки на ногах-7,боли в ногах при ходьбе (перемежающаяся хромота) - 8, другое - 9 (вписать). 8. Факторы риска: 1. наличие у родителей инфаркта миокарда - 1,мозгового инсульта (до 55 лет) - 2. 3. курение: 3.1. курит 3.2. курил в прошлом 4. употребление алкоголя 4.1. несколько раз в неделю или ежедневно 4.2. 1 - 2 раза в месяц 4.3. несколько раз в году 4.4. совсем не употребляет 5. повседневная физическая активность: низкая - 1, умеренная - 2, высокая - 3 6. психоэмоциональное напряжение (уровень стресса): низкий - 1, средний - 2, высокий - 3 7. общий холестерин. мг/дл. ммоль/л (норма. ) 9. Сахарный диабет (подчеркнуть): да - 1 нет - 2 если есть, то тип сахарного диабета: инсулинозависимый - 3, инсулинонезависимый - 4 (подчеркнуть). 10. Поражение "органов-мишеней": 10.1. Гипертрофия левого желудочка (ЭХО-КГ) Да-1 Нет-2 10.2. Протеинурия и/или гиперкреатининемия (1,2 - 2 Да-1 Нет-2 мг/дл) 10.3. Атеросклероз крупных сосудов (УЗИ или Да-1 Нет-2 рентгенологически) 10.4. Сужение сосудов сетчатки Да-1 Нет-2 11. Сопутствующие заболевания, влияющие на прогноз Да-1 Нет-2 11.1. Цереброваскулярные заболевания Да-1 Нет-2 11.2. Заболевания сердца Да-1 Нет-2 11.3. Заболевания почек Да-1 Нет-2 11.4. Заболевания сосудов Да-1 Нет-2 11.5. Тяжелая гипертоническая ретинопатия Да-1 Нет-2 12. Степень артериальной гипертонии (Рекомендации ВНОК 2001) АДС АДД 12.1. Нормальное Ниже 140 Ниже 90 12.2. Мягкая 140 - 159 90 - 99 12.3. Умеренная 160 - 179 100 - 109 12.4. Тяжелая 180 и выше 110 и выше 13. Степень риска (подчеркнуть): низкая - 1, средняя - 2, высокая-3, очень высокая - 4 14. Клинический диагноз. Код по МКБ-10. 15. Группа диспансерного учета. 16 16 16. Рекомендовано наблюдение (подчеркнуть): участковым (семейным) врачом, кардиологом, врачом кабинета медицинской профилактики Подпись врача. ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Приложение N 4
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава РФ
от 24 января 2003 г. N 4
(+) – наличие или (-) – отсутствие симптома действия;
Температура обозначается цифрой (36.5 – 40.1);
Цвет кожных покровов – первые буквы: Г, Ц, Ж, Б;
2 этап – выявление проблем пациента:
Проблемы: 1) настоящие (существующие в данный момент);
2) установление приоритетов (когда имеется несколько проблем);
3) потенциальные проблемы, которые могут возникнуть из-за неправильного ухода.
3 этап – планирование сестринского процесса
Цели планирования: улучшение здоровья, решение или облегчение проблем пациента, предотвращение потенциальных проблем, обучение пациента и его родственников само- и взаимопомощи и др.
При выборе сестринских вмешательств в первую очередь рассматриваются приоритетные проблемы.
4 этап – реализация сестринского процесса
Воплощение в жизнь плана ухода. Заполняется ежедневно протокол сестринской деятельности. Заполнение листа динамического наблюдения (в дневнике). Работа по карте сестринского процесса.
5 этап – оценка эффективности предоставляемого ухода
- достигнуты ли поставленные цели;
-установление связи между проведенными сестринскими вмешательствами и достигнутым результатом;
- завершение, пересмотр или модификация плана ухода.
При выписке – эпикриз (краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому).
Работа по карте сестринского процесса
(настоящие приоритетные, сопутствующие, потенциальные)
Похожие работы: Инструкция об организации деятельности больниц сестринскогоухода. Сестринское дело и сестринскийуходмогут быть удовлетворены благодаря сестринскому вмешательству; планирование и осуществление необходимого сестринскогоухода ; вовлечение пациента, а при. программе развития сестринской службы Республики Беларусь и плане мероприятий по ее реализации.
Осознание важности научных исследований в области сестринского дела и акушерства: Сборник упражненийв поддержке научных проектов и в реализации полученных результатов. планирования интервью, очень похожи на вопросы, используемые при планировании. в контрольной группе и продолжительность сестринскогоухода. в котором нуждались члены экспериментальной.
Государственный образовательный стандарт среднего профессионального образования. Государственные требования к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников по специальности 0406 сестринское дело базовый уровеньреализациисестринскогоухода - | | | | | сестринский процесс; концептуальные модели | | | | | сестринского дела; этапы сестринского.
Программа развития сестринского дела в российской федерации (1)ЛПУ, где реализуются передовые технологии сестринскогоухода и организации сестринской деятельности, для чего ЛПУ. При этом необходимо провести совершенствование (планирование и реализацию ) прогнозируемого притоков ресурсов в систему и внедрение.
Программа развития сестринского дела в российской федерации (2)ЛПУ, где реализуются передовые технологии сестринскогоухода и организации сестринской деятельности, для чего ЛПУ. При этом необходимо провести совершенствование (планирование и реализацию ) прогнозируемого притока ресурсов в систему и внедрение.
Наименование лечебного учреждения ЧРБ№2
Дата и время выписки на момент курации не выписан
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да. нет (подчеркнуть), через 72 _часов после начала заболевания, получения травмы
госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)
Виды транспортировки: на каталке, на кресле - каталке, может идти (подчеркнуть)
Переведён в отделение---------- Проведено койко-дней
Пол_муж сестринский пациент обследование
Возраст_52 года (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца -дней)
Место работы, должность газоэлектросварщик, г.Подольск _
Профессиональные вредности: да. нет (подчеркнуть ), указать какие _влияние вредных факторов на дыхательные пути, зрение; часто работа под открытым небом ( риск переохлаждения)
Для инвалидов род и группа инвалидности __нет _
Постоянное место жительства (телефон)
Аллергологический анамнез: лекарственные препараты не выявлены
Пищевые аллергены ___апельсины ____________ другое
Побочное действие лекарств ___отрицает _
название препарата, характер побочного действия
Эпидемиологический анамнез _со слов больного коллега подкашливал на работе, инъекций и оперативных вмешательств за последние 6 месяцев не было
(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)
Врачебный диагноз __Двусторонняя очаговая пневмония
Сестринские диагнозы _лихорадка 39,2, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, головная боль, слабость, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины, головокружение при изменении тела из положения лежа в вертикальное
1. Причина обращения, самооценка состояния _лихорадка 39,2; одышка, кашель, болезненность в груди
2. Отношение к болезни: адекватное. отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь
3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет) __есть _
4. Ожидаемый результат _выздоровление _
5. Отношение к процедурам: адекватное. неадекватное
6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _пациент, медицинская документация, медицинский персонал, жена
7. Жалобы пациента в настоящий момент _жар, кашель, одышка, головная боль, сильная слабость
8. Дата заболевания _14.04.13г. _ Причина _14.04. сильно замерз на работе (работали на открытом воздухе), вечером почувствовал жар, заложенность в груди, температура38,1; выпил чай с малиной и медом, пропотел, утром (15.04.) температура 37,2, пошел на работу; в течение дня была сильная слабость, потливость, потеря аппетита, вечером температура 37,8, принял Колдрекс, утром (16.04) температура 37,0; пошел на работу, но чувствовал сильную слабость, кашель, болезненность при вдохе в области лопаток игрудины; с работы отпросился, вечером температура 39,2; жена вызвала скорую помощь, которая доставила больного в ЧРБ№2терапевтическое отделение
При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений
9. Что провоцирует ухудшение _подъем с постели сопровождается головокружением
10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) _Колдрекс
11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _временная утрата трудоспособности
1. Условия, в которых рос и развивался __росв благополучной семье, в развитие от сверстников не отставал
2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. _благоприятная
3. Перенесённые заболевания, операции _ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, отит, ангина, спленэктомия
4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _с 18 лет
5. Гинекологический анамнез -
последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, ______количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза -- возраст)______
6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) __апельсины (зуд кожи) _
7. Особенности питания (что предпочитает) _вареники,котлеты запеченные, картофель жареный _
8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курит с 15 лет около пачки в день, вечером любит провести время с бутылочкой пива
9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _православный; увлечения -рыбалка
10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) _муж, отец, коллега, друг;средний материальный достаток
11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС. инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное. спутанное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное .
3. Рост __175 см ______ Вес ___76 кг _____ Должный вес ___75 кг
4. Температура тела __39,2 _____
5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:
— цвет (розовая, гиперемия. бледность, цианоз, желтушность)
— тургор __в норме _____ влажность __потливость кожи
— дефекты __послеоперационные рубцы _
расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь ______
повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)
— отёки: да, нет _нет ______________
— придатки кожи: ногти __в норме ___ волосы ___не выявлен _
ломкость, грибковые поражения, педикулез
6. Лимфоузлы увеличены: да, нет __не увеличены _локализация
7. Костно-мышечная система (указать локализацию):
— деформация скелета (суставов): да, нет ___нет _
— боли __отрицает __
— тугоподвижность ___нет _
— возможность ротации; да, нет ___нет _
— атрофия мышц: да, нет ___нет _
— адаптивные реакции (при ампутации, парализации) __
8. Дыхательная система:
— изменения голоса: да, нет_нет число дыхательных движений _28в мин.
— дыхание: глубокое, поверхностное. ритмичное. аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) болезненное
— характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
— экскурсия грудной клетки - симметричность: да. нет
— кашель: сухой, влажный (подчеркнуть), с трудноотделяемой мокротой
— мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом,слизисто-гнойная, скудная
— количество мокроты:__15 мл _
9. Сердечно-сосудистая система:
— пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) __118 уд. в мин_, нормального наполнения и напряжения_
— АД на двух руках: левая _100/60 мм рт. ст. . правая __100/65 мм рт. ст.
— боли в области сердца (подчеркнуть) нет
? характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)
? локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)
? иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)
? сердцебиение (постоянное, периодическое)
? факторы, вызывающие сердцебиение
? чем купируются боли
— отёки: да, нет (локализация) __нет _
— обморочные состояния __нет
— головокружение __при перемене положения тела
— онемение и чувство покалывания конечностей __отрицает _
10. Желудочно-кишечный тракт:
— аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен ___снижен _
— глотание: нормальное, затруднено ___нормальное _
— съёмные зубные протезы: да, нет _нет ____ язык обложен: да, нет _нет ____ тошнота, рвота: да, нет _нет ___
— отрыжка __отрицает _
— гиперсаливация, жажда __отрицает
— боли __отрицает _
— наличие стомы ____нет _
— стул: оформлен. запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной
— живот: обычной формы, втянутый, плоский __обычной формы _
— увеличен в объёме: метеоризм, асцит __нет _
— асимметричен: да, нет __нет
— пальпация живота: безболезненность. болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины __
11. Мочевыделительная система:
— мочеиспускание: свободное. затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез
— цвет мочи обычный. изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»
— прозрачность: да. нет; суточное количество мочи: норма. анурия, олигурия, полиурия
— симптом Пастернацкого __отрицательный _
— наличие постоянного катетера, стомы ___нет _
12. Эндокринная система:
— характер оволосения: мужской. женский;
— распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип. женский тип;
— видимое увеличение щитовидной железы: да, нет .
13. Нервная система:
— сон: нормальный, бессонница, беспокойный ; длительность __с частыми пробуждениями
— требуются ли снотворные: да, нет __нет _тремор: да, нет ; нарушение походки: да, нет __
— парезы, параличи да, нет ________________________________
14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет ) __
15. Проблемы семьи (пациента) _жене пациента потребуется сменить привычный распорядок дня, чтобы навещать мужа, обеспечить его питанием в соответствии с предписанной диетой_
НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать. есть. пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру. спать и отдыхать. одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.
Оценка принимаемых лекарств ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ: Сестра (подпись): Врач (подпись): ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ: Сестра (подпись): Врач (подпись): Лихорадка 39,2 Краткосрочная : Температура снизится до субфебрильных цифр к концу 3-го дня лечения. Долгосрочная : К моменту выписки температура тела будет в пределах нормы. Краткосрочная : Одышка уменьшится к концу 4 дня лечения Долгосрочная: -М/б обеспечит соблюдение пациентом строгого постельного режима -М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б применит методы физического охлаждения: холодный компресс на лоб, холод на область магистральных сосудов -М/б проследит за регулярной сменой нательного и постельного белья -М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным и щелочным питьем (соки, морсы, чай с лимоном, отвары трав); не менее 1,5-2 л жидкости в сутки -М/б обеспечит тщательный уход за кожей и слизистыми (обтирание, смазывание уголков рта вазелиновым маслом) -М/б по назначению врача обеспечит в/м введение: Sol.Analgini 50%-2ml Sol.Dimedroli 1%-1ml -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б создаст возвышенное положение в кровати -М/б проведет оксигенотерапию по назначению врача В течение всего дня По 15 мин 3 раз в день По мере необходимости В течение дня По мере необходимости 3 раза в день по 15 мин В теч. дня По мере необходимости Температура снизилась до 38,6 Цель частично достигнута ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ: Сестра (подпись): Врач (подпись): Итоговая Кашель с трудноотделимой мокротой Краткосрочная : На 2 день лечения пациент отметит улучшение отхождения мокроты Долгосрочная: К моменту выписки пациента не будет беспокоить кашель Краткосрочная : В течение 2-3 дней у пациента улучшится аппетит Долгосрочная: К моменту выписки у пациента не будет проблем с аппетитом -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б обучит пациента технике позиционного дренажа -М/б обеспечит пациента теплым щелочным питьем -М/б подготовит пациента к сбору мокроты, объяснит цель и ход проведения процедуры, снабдит плевательницей -М/б проведет визуальный осмотр мокроты, продезинфицирует ее -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки Tab.Mucaltini 0,05 -М/б проведет беседу с пациентом о необходимости регулярно питаться -М/б порекомендует жене пациента приносить еду и напитки, которые бы стимулировали его аппетит -М/б обеспечит проветривание палаты перед приемом пищи для стимуляции аппетита В теч. дня В теч. дня В теч. дня 3 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня Пациент отметил улучшение отхождения мокроты Цель частично достигнута ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ: Сестра (подпись): Врач (подпись): Итоговая Слабость Краткосрочная : На 3 день лечения пациент отметит улучшение общего состояния Долгосрочная: К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента -М/б обеспечит доступ свежего воздуха в палату путем проветривания -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б окажет при необходимости пациенту помощь в самоуходе. -М/б обеспечит прием пищи малыми порциями 4-6 раз в сутки -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т.д.) -М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем -М/б по назначению врача обеспечит прием лекарственных препаратов: 1. Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) 2. Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) Sol.Natrii hloridi 0,9%-10ml -М/б обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания по 15 мин. -М/б устранит внешние раздражители и психоэмоциональные факторы. -М/б обеспечит покой и комфортное положение. -М/б по назначению врача обеспечит прием: По 15 мин 3-4 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня 1 раз в день 3-4 раза в день В теч. дня Пациент отметил облегчение самочувствия Цель достигнута Итоговая Головокружение К моменту выписки пациента не будет беспокоить головокружение при изменении положения тела На 3 день пребывания в стационаре сон пациента нормализуется -М/б проследит за соблюдением пациентом строгого постельного режима -М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б организует полноценный режим дня, сон не менее 8 часов - М/б окажет помощь пациенту при подъеме с постели М/б создаст охранительный режим в палате (огородит от внешних раздражителей - резкого шума, яркого света и т.д.) -М/б проведет беседу с пациентом о заболевании, успокоит -М/б обеспечит регулярное проветривание в палате, особенно перед сном -М/б по назначению врача введет в/м: В теч. дня В теч. дня 15-20 мин 3 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня Пациент отмечает уменьшение головокружения при подъеме Цель достигнута частично ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ: Сестра (подпись): Врач (подпись): Итоговая Одышка К моменту выписки одышка не будет беспокоить пациента К моменту выписки пациента не будет беспокоить кашель -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б создаст возвышенное положение в кровати -М/б проведет оксигенотерапию по назначению врача -М/б проконтролирует соблюдение пациентом режима дня предписанного врачом -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б обучит пациента технике позиционного дренажа -М/б обеспечит пациента теплым щелочным питьем -М/б обучит пациента элементам дыхательной гимнастики -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день по 15 мин В теч. дня По мере необходимости В теч. дня В теч. дня В теч. дня 3 раза в день Пациент отметил уменьшение одышки, облегчение дыхания Пациент отметил улучшение отхождения мокроты Цель достигнута частично СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ: Сестра ( подпись ): Врач ( подпись ): ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА Итоговая Кашель Слабость К моменту выписки пациента не будет беспокоить кашель -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б обучит пациента технике позиционного дренажа -М/б обеспечит пациента теплым щелочным питьем -М/б будет проводить визуальный осмотр мокроты, продезинфицирует ее -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки Tab.Mucaltini 0,05 -М/б обучит пациента элементам дыхательной гимнастики -М/б после договоренности с врачом порекомендует пациенту принимать отвары отхаркивающих трав -М/б обеспечит доступ свежего воздуха в палату путем проветривания -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б окажет при необходимости пациенту помощь в самоуходе. -М/б обеспечит прием пищи малыми порциями 4-6 раз в сутки -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т.д.) В теч. дня В теч. дня 3 раза в день В теч. дня По 15 мин 3-4 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня Пациент отметил улучшение отхождения мокроты Цель достигнута Цель достигнута СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ: Сестра (подпись): Врач (подпись): ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА Итоговая Головокружение Одышка К моменту выписки пациента не будет беспокоить головокружение при изменении положения тела К моменту выписки одышка не будет беспокоить пациента -М/б проследит за соблюдением пациентом строгого постельного режима -М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б организует полноценный режим дня, сон не менее 8 часов - М/б окажет помощь пациенту при подъеме с постели -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б создаст возвышенное положение в кровати -М/б проведет оксигенотерапию по назначению врача -М/б проконтролирует соблюдение пациентом режима дня предписанного врачом В теч. дня В теч. дня 15-20 мин 3 раза в день В теч. дня Пациент отмечает уменьшение головокружения при подъеме Цель достигнута СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ: Сестра (подпись): Врач (подпись): ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА Итоговая Кашель Слабость Пациент отметит улучшение отхождения мокроты. К моменту выписки кашель не будет беспокоить пациента. К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента -М/б сопроводил пациента в физиокабинет -М/б проконтролирует выполнение пациентом дыхательной гимнастики и позиционного дренажа -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты и проведение влажной уборки -М/б обеспечит проведение щелочных ингаляций (по назначению врача) -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т.д.) -М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем -М/б обеспечит доступ свежего воздуха в палату путем проветривания -М/б проследит за соблюдением пациентом постельного режима -М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б организует полноценный режим дня, сон не менее 8 часов В течение дня В течение дня В теч. дня В теч. дня 15-20 мин 3 раза в день Пациент отмечает облегчение при отхождении мокроты Пациент отметил улучшение самочувствия, прилив сил Цель достигнута Цель достигнута частично СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ: Сестра (подпись): Врач (подпись): ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА Итоговая Беспокойство связанное с работой, что вынужденно из-за болезни подводит свою бригаду Кашель Слабость Пациент успокоится, не будет испытывать чувства вины связанное с временной утратой трудоспособности К моменту выписки кашель не будет беспокоить пациента. К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента -М/б проведет беседу с пациентом о заболевании, возможных осложнениях -М/б порекомендует жене пациента попросить его коллег позвонить пациенту, успокоить его, приободрить -М/б будет всячески поддерживать пациента, шутить, чтобы настроить на позитивный лад -М/б порекомендует жене пациента организовать досуг -М/б проконтролирует выполнение пациентом дыхательной гимнастики и позиционного дренажа -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты и проведение влажной уборки -М/б обеспечит проведение щелочных ингаляций (по назначению врача) -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т. д.) По мере необходимоти В течение дня В течение дня Пациент успокоился Пациент отмечает облегчение при отхождении мокроты Пациент отметил улучшение самочувствия, прилив сил Цель достигнута Цель достигнута Цель достигнута СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ: Сестра (подпись): Врач (подпись): ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА Итоговая Головная боль Пациент отметит снижение интенсивности головной боли через 30 мин. -М/б обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания по 15 мин. -М/б устранит внешние раздражители и психоэмоциональные факторы. -М/б обеспечит покой и комфортное положение. -М/б по назначению врача обеспечит прием: Sol.Analgini 50%-2ml (в/м) -М/б проконтролирует выполнение пациентом дыхательной гимнастики и позиционного дренажа -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты и проведение влажной уборки -М/б обеспечит проведение щелочных ингаляций (по назначению врача) -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки Tab.Mucaltini 0,05 -М/б сопроводит пациента на физиопроцедуры 3-4 раза в день В теч. дня 1 раз В течение дня В течение дня 2 раз в день 3 раза в день головная боль не беспокоит пациента. Цель достигнута СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ: Сестра (подпись): Врач (подпись): РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙСобрал информацию о пациенте, представился.
Измерил температуру, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист.
Подготовил пациента к сбору мокроты, объяснил цель и ход процедуры, обеспечил плевательницей.
Взял кровь на общий анализ, биохимический, RW,ВИЧ, гепатит. Взял мочу на общий анализ. Доставил материал в лабораторию.
Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:
Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день
Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день
Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды
По назначению врача выполнил инъекции:
Sol.Analgini 50%-2ml - в/м
Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м
Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)
Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра
Sol.Ampicillini natrii - в/м
Проконтролировал проветривание палаты по 15 минут 4 раза в течение дня
Проконтролировал проведение влажной уборки в палате
Сопроводил пациента в рентгенкабинет
Применил постановку холодного компресса на лоб и область магистральных сосудов на 15 минут
Обучил пациента технике позиционного дренажа
Измерил температуру, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист.
Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем
Обеспечил прием пищи малыми порциями
Сменил постельное и нательное белье
Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:
Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день
Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день
Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды
Проконтролировал проветривание палаты по 15 минут 4 раза в течение дня
Проконтролировал проведение влажной уборки в палате
Помог занять пациенту возвышенное положение в постели
Оказал помощь при подъеме с постели
По назначению врача выполнил инъекции:
Sol.Analgini 50%-2ml - в/м
Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м
Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)
Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра
Sol.Ampicillini natrii - в/м
Наименование лечебного учреждения
_ МУЗ "Городская больница № 1" УЗ Администрации г. Новороссийска
Сестринская карта стационарного больного № 483 ________________
Дата и время поступления____ 20.04.2011.______11:20___________________
Отделение______ Кардиологии _________________палата ___2___________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)____
Группа крови______ II_ ____________Резус- принадлежности____( + )________
Побочные действия лекарств______ Аллергия на анальгин .________________
(название препарата, характер побочного действия)
1.Фамилия, имя, отчество__ Казанцева Людмила Сергеевна.
3.Возраст__ 67 лет._( полных лет, для детей: от 1 года-месяцев до 1 месяца-дней)
4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)_________________
Новоросийск ул. Грибоедова д. 16 кв 8._____________________________________
(вписать адрес, указав для иногородних - область, район
5.Место работы, профессия, должность _________ пенсионерка. _____________
для инвалидов род и группа инвалидности, и.о.в. да, нет (подчеркнуть)
6.Кем направлен больной_______ Бригадой скорой помощи. _____________
7.Направление в стационар по экстренным показаниям: да, нет,
через___ _1_ ____часов после начала заболевания, получения травм;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8.Врачебный диагноз ____ ИБС, постинфарктная стенокардия. _______________
Жалобы при поступлении.
Жалобы на интенсивные сжимающие, ломящие боли за грудиной, распространяющиеся под левую лопатку. Боли возникли без связи с физической нагрузкой, сопровождаются страхом смерти; длительные (более получаса), не купируются приемом валидола и нитроглицерина.
Пациентка страдает ИБС в форме стенокардии более 20 лет. Отмечает возникновение приступов при умеренной физической нагрузке (ходьба, особенно зимой). Приступы проявляются давящей болью средней интенсивности за грудиной, проходящей в покое. С 14 августа 2010 года отмечает учащение приступов, увеличение интенсивности болей, продолжительности приступа, связь приступов с меньшей физической нагрузкой. Для снятия болей приходилось применять валидол или нитроглицерин. 20 апреля 2011 года без связи с физической нагрузкой возникла особенно сильная ломящая боль за грудиной, распространяющаяся под левую лопатку, сопровождающаяся страхом смерти.
Длительность приступа (более получаса), отсутствие эффекта от приема валидола и нитроглицерина заставили вызвать "Скорую помощь".
Измеренное АД составило 230/150 мм рт.ст.
Бригадой СМП оказана следующая помощь:
- Sol. Baralgini 5 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 5 ml
- Sol. Omnoponi 2% 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 5 ml
- Sol. Dibazoli 1% 4 ml
Пациентка была госпитализирована в Городскую больницу №1 Кордиологическое отделение. При поступлении оказание помощи было продолжено:
- Nitrosorbidi 10 mg внутрь
- Iso-ket под язык
- Atenololi 50 mg внутрь
- Sol. Phentanyli 0,005% 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 15 ml в/в.
- Iso-ket 10 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% 100 ml в/в капельно.
В результате боли прошли, пациентка уснула. АД 150/90 мм рт.ст. В стационаре было назначено и проводилось следующее лечение: инъекции гепарина, нитросорбид, атенолол, клофелин, феназепам. В результате лечения состояние улучшилось, пациентка может ходить, однако сохраняются не иррадиирующие ломящие боли за грудиной средней интенсивности. Боли возникают при физической нагрузке, исчезают в покое через 5-10 мин, при приеме нитроглицерина через 2 мин.
Пациентка росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела простудными заболеваниями. Туберкулез, гепатит, вензаболевания отрицает. Перенесенные травмы и операции: сотрясение головного мозга, разрыв связок правого голеностопного сустава, операция по поводу катаракты правого глаза. Более 40 лет страдает артериальной гипертонией(рабочее АД - 160-170 мм рт.ст.).Увеличена щитовидная железа.Аллергия на анальгин.Материально-бытовые условия удовлетворительные. Предпочтений в пище нет.Мать страдала зобом, заболеванием сердца, умерла в возрасте 83 лет; сестра страдала заболеванием сердца, умерла в возрасте 48 лет от двусторонней пневмонии после операции по поводу этого заболевания; брату 61 год, страдает заболеванием сердца.
ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ
1. Общее состояние больной:
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Положение активное. Рост - 169 см. Масса - 72 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы нет. Температура тела 36,8.
2. Состояние кожных покровов:
Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Эластичность снижена. Волосы седые. Оволосение по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 4 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей несколько снижен. Отеков нет. Патологических элементов нет. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
На передней брюшной стенке - экхимозы от инъекций гепарина.
3. Состояние лимфатических узлов:
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью.Остальные группы узлов не пальпируются.
4. Костно-мышечная система:
Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей незначительно снижен. Парезов и параличей нет.
Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
5. Система органов дыхания:
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин. дыхание грудное.
Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. При обследовании системы органов дыхания патологических симптомов и синдромов не обнаружено.
6. Сердечно-сосудистая система:
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 76 ударов/мин. Состояние крупных артериальных стволов по результатам осмотра и пальпации - без изменений.
Артериальное давление на левой руке 120/80 мм.рт.ст. на правой 125/85 мм рт.ст.
Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Ослабление I тона на верхушке, акцент
II тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет. При обследовании сердечно-сосудистой системы обнаружено приглушение тонов сердца, ослабление I тона на верхушке.
7. Система органов пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отмечается некоторый дискомфорт при глотании в связи с увеличенной щитовидной железой. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.
Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
8. Мочеполовые органы:
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.При обследовании мочеполовых органов патологических симптомов и синдромов не обнаружено.
9. Эндокринная система:
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. Щитовидная железа увеличена, умеренно уплотнена; глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
10. Нервная система и анализаторы:
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Иногда появляются "мушки" перед глазами.
Зрачковые рефлексы в норме. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. При обследовании нервной системы и анализаторов обнаружены косвенные признаки гипертонии (" мушки" перед глазами ).